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 主  題

頭部外傷
頭痛
腦瘤
腦中風
脊髓神經病變(下背痛)
手汗症
巴金森氏症

頭部外傷

頭部外傷統計

以統計資料來看,頭部外傷主要分佈在兩個年齡層,一個分布的高峰在二十五歲至三十歲中間,這一部份主要是年輕人工作需要及活動量大的關係,大部分以車禍為主,目前算是高險群;第二階段的高峰在六十歲以後逐漸增加,大部分發生在家中行動不方便的年長者,多在浴室中摔傷。以性別比而言,男女比約三比一。

就地區特性而言,雖然機車最大製造商在日本,但發生機車車禍導致頭部外傷則主要集中在東南亞,歐洲地區這則以義大利較多。在強制戴安全帽之後,的確已減少機車車禍頭部外傷的發生。

頭部的構造與受傷

依解剖報告來看,頭部除了頭髮外,第一層是頭皮、頭顱骨、硬腦膜、蜘蛛網膜、腦實質、以及內有腦脊髓液的腦室。了解個層結構將有助於我們解讀醫生的診斷報告,例如:報告上若是說明硬腦膜上腔出血,這個空間平常是不存在的,如果硬把她撐開則可塞進物體,如報告說硬腦膜下腔出血則是這個空間有血塊。則代表病人的腦部尚未受損,只是在頭骨與腦膜中存有血塊,則病人開刀後取出血塊的復原機率很大,也不會有後遺症。一般來說血塊大於三十西西,則將提高腦部壓力,對於腦神經將造成致命的影響,若小於三十西西則可能不用開刀取出。而硬腦膜出血則大部分是因為硬腦膜動脈被裂傷頭骨銳利的邊緣所割破,所以只要開刀將血塊移除、傷口止住,就可以救回病人,這是腦部開刀最簡單的手術。

硬腦膜與蜘蛛網膜中間有一個硬腦膜下腔,平常這個空間放的是腦脊髓液,目的是將腦子放在水中(脊髓液),將腦子整個浮起來,如此腦才不會承受任何壓力,也就不會頭痛。硬腦膜下腔出血,原因是腦子本身有血管與硬腦膜通連,發生原因除血管本身問題外就是外力引起受傷,所以硬腦膜下腔出血極可能影響腦子運作,病人手術後將有後遺症,此端視受傷部位而言。最後則是大腦內部受傷。

雖然評估頭部外傷醫生的工作,一般人也有必要了解基本常識。例如,頭部外傷走進急診室,醫生通常請家屬壓住患部止血,並不會立即縫合傷口,必須先檢查確認內部無異常,才進行縫合,以避免頭部腦壓升高導致危險,而這也就是醫療誤會的原因。再者,醫生並不會貿然做電腦斷層,不會馬上開刀,會先一步一步詢問發生過程及詢問個人病史,再採取處置行為。

因為統計資料顯示,發生頭部外傷者,一百人當中有五人是屬於重度外傷,其他大多數是輕度的外傷,簡單治療即可處理。是否做電腦斷層醫生要考量成本效益,希望提高需要者使用頻率及避免資源浪費。況且健保制度會過濾此項支出費用,對於無必要的電腦斷層費用將不與給付。

進行治療過程將先進行A(確保呼吸道暢通)B(維持呼吸動作)C(維持血液循環)的步驟穩定病人生命徵兆,再做神經功能評估,包含我們常聽到的昏迷指數,接著才會進行特殊的檢查。做完這些步驟後才可清除傷口,進行開放性傷口縫合。

昏迷指數說明

我們常聽到的昏迷指數有三項:包含眼球運動功能、肢體運動功能、語言功能。第一項眼睛功能最高四分、第二項四肢運動功能最高六分、第三項語言功能最高有五分,評分時三項相加最高十五分、最低三分。

在眼球運動方面:病人自己會自主睜開眼睛給四分、聲音刺激有動作且會尋找音源者三分、對聲音無反應但對痛覺有反應者兩分、無任何反應者一分。在此特別說明的是,通常重症病患移出加護病房後,病人胸部、手腳指甲會有大量淤血,這是因為這些地方是身體最敏感的地方,醫生每一小時作檢查時為要檢查病患對疼痛刺激的反應,而給予疼痛刺激時所造成,並非故意的。肢體運動方面:能聽命令服從作動作者六分、痛點定位五分,也就是會對疼痛點作退避排除痛源的反應、疼痛時肌肉會退縮但無退避排除痛源的反應是四分、會有手部彎曲抱胸下肢伸直情形者三分、對疼痛時全身四肢會伸直者兩分、無反應為一分。語言功能方面:對答如流給五分、答非所問且字句清楚是四分、講話清楚為有意義的字句但答非所問為三分、只聽到口中有無意義的聲音為二分、無回應者為一分。

就統計機率而言,昏迷指數八分以下百分之五十會死亡、否則可能成為植物人。八分到十分則治療後多會有嚴重後遺症產生,十分以上大多會復原僅輕度後遺症,若為三分則必死無疑。

瞳孔機轉功能

頭部受傷後瞳孔會變大,一般除非是全腦性傷害,否則大多為一邊腦部受傷,所以將兩眼瞳孔相互比較可以看出受傷的那邊瞳孔會變大,藉由此可判斷哪邊腦部受傷,通常會比另外一邊放大一厘米以上。局部的腦神經功能受損,則會有一整個半邊身體不會動。

腦神經功能指數惡化

一般昏迷指數惡化的情形,是表示發生下列情形,一、昏迷指數下降兩分(不含);二、病患瞳孔放大一厘米以上(不含);三、突發性無法解決的劇烈頭痛,通常代表腦壓增高,很可能會有其他症狀出現;四、局部神經功能障礙。但是出現以上現象的判定會因人而異,所以需重複判定(Double check)。另外,頭部外傷之病患,若有上述惡化情形,則須先評估呼吸狀況因為常見的原因是呼吸不順暢二氧化碳累積致腦壓升高所導致。

腦神經惡化之影響

因為人類腦部運用只有百分之一,若腦部受傷的部位是不會用到的地方,或是使用機會很小,則患者不會有任何異狀。或是僅特定現象或事物,無法同常人般正常運作,例如:文字讀取失憶症、圖形失憶症、感覺失憶症等。

一般而言語言的功能有兩類,一是感覺語言功能、一是運動語言功能。前者功能喪失代表聽不懂別人的語言(無法理解,但是聽覺正常);後者則無法使用語言來表達(聽懂、但無法回應)。這時候右撇子、左撇子就有很大的關係。一個正常的右撇子,左邊的大腦功能佔百分之八十、左邊的大腦功能佔百分之二十,雖然運動功能有分左右邊交互管制,但是思想功能的部份則為整體的思想。

當碰到整體性的功能受損時,如講話的功能其百分之八十由左邊大腦提供、百分之二十由右邊的大腦提供,對於右撇子的右邊大腦受傷而左邊功能區未受損時,加強訓練約三個月就可以恢復正常。但若是左邊的功能區受損,則要想辦法以寫字來表達意思,語言功能將無法恢復。

頭部外傷形態

傷害形態由輕至重約有:腦震盪、頭皮撕裂傷、顱骨骨折(包含開放性及閉鎖性)、硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、腦內出血、腦室內出血。以上大致區分局部性傷害與廣泛性傷害。局部性傷害僅限於受傷的區域如異物刺入、廣泛性的傷害則是整個頭部受到衝擊。所謂腦震盪是輕度的廣泛性傷害,是一種症狀並未有實質性的傷害。若是重度全腦性軸突傷害,則為嚴重的腦部傷害,多產生於高速度行進物體撞擊,雖然不一定有外傷但是震盪性強。

急診之注意事項

凡有頭部外傷的病人除應儘量避免使用鎮靜劑外,更不可捆綁病患,尤其是要避免大量輸液給予(如大量點滴及喝水),以免造成腦水腫產生更大傷害。通常急診後不是住院治療就是門診後追蹤治療,一定會有後續處置。絕對不會,急診後就完全沒事。

外傷個案之相關知識

一、頭皮撕裂傷:
頭皮與身上其他地方肌肉最大不同點是,如果遭受撕裂切割之外傷,皮膚與身體僅一小段相連的話,頭皮重新縫製回原位置的復原能力較佳,而其他地方的肌肉則很容易就會因缺血而會壞死。因為頭皮的血液供應直接從所在位置往下連接血管,不像肌肉一定是要經過特定的血管輸送血液。

二、頭骨破裂:
如果頭骨破裂,淤血會沿著頭皮皮下組織最鬆散的地方流動,其中以眼窩及耳後的皮下組織最鬆散,通常會造成大量皮下淤血。這時一定要小心送醫,因為頭骨破裂很有可能有更深層的傷害。

三、異物刺入:
其實無論身體任何部位,一旦有異物刺入造成傷害,一定不可以將異物拔出,要固定異物並回持原狀、原姿勢送到醫院給醫師處置,否則造成大量出血,連送醫院的時間可能都沒有。

四、擋風玻璃症候群:
出車禍通常在駕駛座旁的乘客通常是受傷最重的人,擋風玻璃在尚未改良用膠質與安全玻璃前,碎裂的玻璃往往會刺入頭骨以及頸椎造成嚴重損害。

五、如何看電腦斷層:
最基本看電腦斷層的方法,就是在照片中間劃一條中線,只要左右不對稱的地方往往就是有出血或異常的地方這只是概略,初步的判讀,詳細診斷必須依賴專科醫師。

六、出血後血塊之變化:
人的血液通常在出血後兩個小時會變成血塊,如果血塊很小醫生判斷不用開刀時,大約兩個星期左右血塊會變成血水,而人的身體會自動吸收血水,通常不會有所遺留。

腦傷治療與愈後狀況

通常腦部醫療採取保守性治療及手術治療,腦細胞的受損僅能靠藥物的治療與神經細胞本身的復原,開刀只是解除外在的傷害因素如血腫塊的壓迫現象。或是將出血的組織止血。治療後通常有下列情形:死亡、昏迷、腦死、植物人、器質性精神病變、單一肢體殘障、一側肢體殘障(偏癱)、四肢殘障(全癱)

安全帽與腦傷

以往機車車禍腦部受傷時,頭骨受傷的地方吸收了衝擊的壓力,雖然可能傷到腦部,但因為百分之九十九腦部的功能非日常所需,大部分的人還是經治療後雖有些微後遺症,但恢復原貌機會大。而目前強制規定戴安全帽後,因為安全帽本身無法吸收外來壓力,僅能將衝擊平均於全腦,最後所有壓力集中在頸部及腦幹的地方。如此,雖然腦內出血的傷患減少了,但是卻增加了四肢癱瘓及植物人的的比例。但是這尚未有正確的統計數據佐證,僅是醫學經驗的分享。 Q[回上面]

 

頭痛

一般的頭痛大都是偏頭痛為主因,有部份的病人是因顱內壓增高而表現出的症狀,當然也有少部份的病人是因接受過脊髓穿刺術或脊髓顯影注射後而造成的頭痛。

頭痛大致可分為:

1.     慢性復發性頭痛:

A.   血管性(偏頭痛)B.    肌力收縮性(緊張性)

2.     病理性頭痛:

A.   全身性病變  

 B.    顱內病變:a.     蛛網膜下腔出血性   b.     增高顱內壓導致  c.     發炎性反應如:腦膜炎

C.    因眼睛或鼻咽疾病造成

當您在神經科的病房值班時發現病患主訴頭痛,第一個要排除的是,是否因顱內壓增高而造成的頭痛。頭痛顱內壓增高時最常見之徵兆。大腦本身並無痛覺敏感神經末稍,頭疼的感覺來自硬腦膜,血管與顱神經受到牽引,或顱內壓增高之壓力效應。頭疼發生的時間大多在早晨,病人剛睡醒或一起床就開始,甚至在清晨就被頭痛所痛醒。頭疼厲害程度,因人而異,約有十分之一病人未曾有過頭疼,另外十分之一病人述及劇烈的頭疼,十分之八的病人則介在兩極端之間。它的位置,並不侷限於頭的某一部位,常常是兩側的頭部或顳部,但偶而會侷限在同一側。有時頭疼會位於枕部且擴散到頸部,以致病人投訴頸疼而不是頭疼。頭疼的性質,常常是血管搏動(throbbing )性,有時是鈍疼,或甚至投訴頭重感或頭昏而已。改變身體姿勢,尤其是低頭,或咳嗽用力時,會加劇頭疼的程度(參考顱內壓升高編)。腦瘤病人的頭疼程度會隨著腫瘤的進展而與日俱增。頭疼如果經過幾個月或甚至幾年,天天都是一樣,不好也不壞,沒有什麼變化,則顱內壓增高的可能性就不大。這時候我們就要再考慮是否為其他的病理性頭痛。若都不是,那我們才可考慮是否為慢性復發性頭痛,如此一來才不致於本末倒置,錯失先機。Q[回上面]

 

腦瘤

腦瘤之發生率在歐美地區報導約為10萬人中有10例,但年齡愈大其發生率就愈高,超過80歲約37例,其中男性較女性多,在台灣之腦瘤統計學報導是前衛生署署長也是國防醫學院名譽醫學博士施純仁教授於民國66年發表的台灣地區1,200例腦瘤之報導。其中男性佔786例,女性佔414例。15歲以下之孩童有213例(17.7%)。神經膠質瘤有432例(36%);位於小腦天幕上者有275例,小腦天幕下者157例。其中室管膜瘤(ependymoma)及松果體腺瘤(pineoloma)的發生率較高。此與日本之統計相似,並比歐美國家高。兒童之後顱窩腫瘤,最常見的是髓質真性瘤(medulloblastoma)其次為星狀細胞瘤,此與歐美之報導亦不同。腦瘤之發生原因,大部份仍是不明。其中可以知道的部份和基因有關,其中最常見的如下:(一) von Rechlinghausen神經纖維瘤:它是一種顯性遺傳,除了皮膚上有奶油咖啡狀色素沉著外,尚有神經纖維瘤、週邊神經及脊椎神經上都會長,在顱內較常見的除了神經纖維瘤外尚有膠質瘤及腦膜瘤。(二)硬化性結節症(Tuberous sclerosis):為一顯性遺傳,在腦中常會長一些大細胞星狀細胞瘤。皮膚上則會有一些白臘樹葉形狀(一頭尖一頭圓)的白斑,面部及指甲下會有血管纖維瘤,視網膜、腎、肺會有過誤瘤(teratoma)。(三)Von Hipple-Lindan病:為顯性遺傳,除了視網膜上有血管瘤外,小腦上亦常有血管瘤。(四)Sturge-Weber病:為散發性,少數有遺傳關連。患者在同側的面部、腦及腦膜上都有血管瘤。

腦瘤的生化特性(Biochemistry of brain tumors)

腦瘤生化特質複雜程度更甚於其它的一般腫瘤,其主要仍包括了須適應快速生長細胞分裂加速、血管大量增生,所必須之改變以及腫瘤所分泌物質對系統所造成之影響,並且腦瘤因其位置而更增加了腦屏障Blood-Brain Barrier, 簡稱B.B.B.)之改變所造成的各種影響。

生化路徑之特質:

大部分之腦瘤均源於膠質細胞(Glial cell),具有一般其它腫瘤所有之共同特性。然而它更具備了一些其它腫瘤所沒有的特質:包括與血管之關係而有的腦血屏障(B.B.B.),很低之轉移可能性而有相當高之局部侵犯特性,以及很差的預後(儘管合併了手術、化學及放射等療法)。而且因其發生部位於頭顱中故面臨了顱內壓升高及大腦功能之傷害,也因此腦瘤相對於其它腫瘤臨床及生理之安全性較低。異化(heterogeneous)為腦瘤與其它高度惡化腫瘤之特性。而且此一現象並不只限於不同程度分級之中,在腦瘤甚至於同一腫瘤中之不同部位的細胞都會有此種異化現象,也就是雖然同一個腫瘤中不同部位的細胞可能有不同的表現,而不是一致的。除了異化之外,腦瘤所擁有獨特的生化特質為「糖解活動(Glycolytic activity)的增加,而呼吸速度減緩」。對於此一現象多年來許多專家觀察到此一特殊現象也提出了各種的解釋並獲得證實,而此一糖解增加現象,也已經成為正子造影(PET scan)診斷腦瘤之理論根據,在腦瘤之研究中有以下四個現象是可確定的糖解能力增加是因為主要控制D之活力增加以及hexokinase活性之改變葡萄糖之氧化之不完全,因為有Lactate及Pyruvate之積存很大量的葡萄糖碳進入Pentose路徑代謝4. pyruvate kinase在某些基本路徑中有改變。以上這些變化使腦瘤更像是腦胚胎或是新生兒之腦生理。或許這些改變僅只是在於使腦瘤能快速生長以及更能忍受缺血及缺氧。而這些特異現象及這些生化的特質也提供了對腦瘤治療之新嚐試療法,即在於控制生長及特殊D之抑制或改變,使其不正常之細胞生長回歸正常。另外,事實上腦瘤是相當依賴膜結合粒腺體(increase membrane-bound mitochondrial hexokinase activity)的活性增加。因此粒腺體抗體(antimitochondrial)也就成為治療腦瘤之研究方法之一。
未來的發展:

目前的研究焦點在於生長因子(Growth factor)之研究,各種生長素如Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF),Epidermal Growth Factor(EGF),Insulin-like Growth Factor I(IGF-I) 等等諸多生長因子之研究以及腫瘤--宿主交互作用現象,如protein C 及凝血系統變化研究也都正積極發展,以期能從其中找出可以治療腦瘤之方法。

腦瘤的分類:

概述:最常見的腦瘤仍是以轉移性(Metastatic Brain tumor)的腦瘤為最常見,並且大多是由肺部、腸胃道以及泌尿系統中所轉移過來的惡性腫瘤最多見。而腦部本身原發性腫瘤(primary brain tumor)則是以膠質細胞(Glial cell)所產生的腫瘤最多。而神經細胞(neuron)所產的腫瘤則很少見,因為大多數的神經元neuron)都已經完全成長了,並且不再有分化成長之情形,所以不易有腫瘤之惡性變化。其它有些特殊部位如腦下垂體(pituitary gland)及脈絡叢(choroid plexus)也較易有腫瘤之發生。腦膜(meninges)是另外一個容易發生腫瘤變化的地方。以下將簡單分別敘述各種較好發的腦瘤。

顱骨的腫瘤(skull tumor)

顱骨所產生的的腫瘤以骨瘤(osteoma)以及纖維再生不良(fibrodysplasia)等二種腫瘤最多見,並且大部分是良性的腫瘤只有極少部分會產生惡性變化。

腦膜的腫瘤(meningiomas)

腦膜是腦部表面一層保護的膜,不論在結構上或是在生理上都是將腦部以及中樞神經系統與外界隔離,並具保護之功能。事實上腦膜是由多層結構所結合而成,所以因其腫瘤形成來源之不同也細分成好幾類,幸好此類腫瘤也大都是良性(Benign)的。其產生的原因可包括創傷(trauma),病毒感染(virus infection),放射性(radiation)等原因所引起。其所發生部位則以兩側大腦部位(convexity)最多,其次是矢狀竇旁(parasagittal),第三好發部位則為sphenoid ridge。其治療仍以手術完全切除為主。

膠質細胞瘤(Gliomas)

事實上大部份的原發性(primary brain tumor)都是源自膠質細胞。膠質細胞並不是神經元(neuron),它是屬於腦內神經元之間的纖維細胞用以支持,並不具有神經功能,其對神經功能的影響,都是因腫瘤漸漸長大之後產生腫塊效應(mass effect)壓迫正常之神經元,而造成了功能障礙。其大致分為以下二大類:A.微纖維性星狀細胞腫瘤 B.其它類。分別敘述如下:

  1. 微纖維性星狀細胞腫瘤(fibrillary astrocytic neoplasms):

星狀細胞(astrocytes)或微纖維(fibrillary)是腦內分佈最廣、最多的細胞,特別是腦內白質部分(white matter)特別豐富。病理學上必須用特殊的染色方式,即膠質纖維酸性蛋白質之抗體(Antibody to glial fibrillary acid protein, 簡稱GFAP)以及免疫過氧化法Immunoperoxidase method),以作為專一性之鑑別診斷。此類腫瘤可因其分化程度不同而可分級(Grading),根據最新由Daumas-Duport等人於1988年發表根據腫瘤顯微下結構,包括1.細胞核非定型現象(neuclear atypia) 2.細胞分裂現象(mitotic figure) 3.微血管增生現象(microvascular roliferation)組織壞死(necrosis)現象,等四大特徵而分成四類,從Grade I到Grade IV。而於1993年世界衛生組織(WHO)則又 將其中的Grade I與Grade II合併成一類,稱為星狀細胞瘤(astrocytoma),Grade III則稱為再生不良性星狀細胞瘤(anaplastic astrocytoma),而Grade IV則稱為多形性膠母細胞瘤(glioblastoma multiforme)。Daumas-Dupert et al. 之分類如下:Grade I是僅只有細胞數增加而不具四大特徵之任何一個,事上臨床上此一類之病例很少,故後來世界衛生組織才將之與grade II 合併。Grade II則是具有四大特徵中之一項者,而具有兩項以上之特徵者則稱為Grade III,而具備三項以上特徵者則稱為grade IV 事實上這四大特徵由1至4則惡性程度也愈增加,一般而言不會只出現微血管增生或組織壞死而沒出現前二項細胞核非定型現象及細胞分裂現象的情形發生。這類腫瘤的治療仍以手術治療為主,輔助以化學及放射治療,但治療效果均不佳,尤其是惡性程度愈高,也就是等級愈高者,其效應愈差。近年來新興的基因治療,其動物及人體初步療效似乎不錯。展望未來期能達到人體正式應用時有較佳的治療效果,為此類病患的新希望。

  1. 其它非微纖維星狀細胞性腫瘤:

此類腦瘤則以毛狀膠質細胞瘤(pilocytic astrocytomas)為主,此類腦瘤好發於小孩並且因特殊分佈而主要發生於三個部位:一.視神經(optic nerve),二.下視丘(hypothalamus)以及三.小腦(cerebellum )。另外還有其它如多形性黃色星狀細胞瘤pleomorphic xanthoastrocytoma)以及室管膜下巨大細胞星狀瘤(subependymal giant cell astrocytomas)較為少見,並且是因細胞特殊分佈位置的關係所產生的腦瘤。寡樹突膠質細胞瘤(oligodendrogliomas)則也是一種較常見平均分布為大腦組織之支持細胞所變異產生之腦瘤,它有另外一個特性即是前述所謂糖解活動增加、呼吸速度減緩之生化特性並未發生於此類腦瘤,原因尚不明瞭。另外一類室管膜瘤(Ependymomas)也是不少見的腦瘤,聽其名稱也知其好犯於室或管週邊特殊的膜狀支持細胞。這包括了整個中樞神經系統之室或管部。髓質母細胞瘤(medulloblastomas)也是膠質細胞瘤的一種,其好犯為小孩以及小腦靠近第四腦室附近,是小孩後顱窩最常見之腦瘤。

神經鞘膜瘤(schwannomas)

這是週邊神經根外層所包圍的一層鞘膜細胞所產生的腫瘤(schwann cell)在我們頭顱骨中有包括了十二對的腦神經(cranial nerves),尤其是第八對的聽神經容易犯此病,故也將其納入腦瘤中。此病多為良性,好犯於小腦'橋腦角,必須靠手術完全摘除為治療之主要方法。

腦下垂體腺瘤(pituitary adenomas)

腦下垂體(pituitary gland)之腫瘤以腺瘤為主。因腦下垂腺為人體內分泌之功能中樞,此處之分泌腺體細胞,產生變異造成人體內分泌之異常,其中以泌乳激素腺瘤為最常見(prolactinomas)。此類腫瘤因是具分泌功能之細胞變異,故腫瘤很小就已產生功能影響之病理變化而須治療,少有因腫塊效應產生功能障礙的。但少數的視神經壓迫造成視野缺失者也偶而可見。其治療為手術、放射治療以及荷爾蒙治療等各種合併療法。此區少見惡性腫瘤。

其它腦瘤

其它的腦瘤尚包括顱咽管瘤(craniopharyngiomas),脊索瘤(chordomas),上皮囊腫(dermoid cyst)神經母細胞瘤(neuroblastoma)等胚胎生長變異所形成之腦瘤,以及其它各種相當少見的細胞所產生之腫瘤如脈絡叢乳突瘤(choroid plexus papillomas)等等諸多型態的腦瘤,請詳細關讀參考讀物以期能更深入了解。Q[回上面]

 

腦中風

症狀:

腦中風是國人第二大死亡原因,因此腦中風的防治是大多數人所須面對的事情,腦中風顧名思義就是腦子中了風,突然發生功能障礙,包括意識改變,由清醒變得嗜睡不醒,甚至昏迷;肢體的運動力量減小或肢體對冷熱痛等感覺變差。最典型的病例就是病人右側或左側肢體突發偏癱,嘴角有點歪斜。左腦中風者,還會有無法言語的症狀。

病因:主要分成五大類

    1. 腦血管阻塞─腦血管因血管壁有粥狀動脈硬化,血管管徑變小,以致阻塞。血液不流通,就無法輸送氧氣及葡萄糖至大腦,腦細胞便會死亡,造成腦中風。大腦血液主要由頸部的四大條血管供給,包括兩條頸動脈及兩條椎動脈。前者穿透顱骨進到大腦表面時各自分枝成中大腦及前大腦動脈,後者則合成一條基底動脈,然後再分枝成左右後大腦動脈。右側頸動脈或中大腦的阻塞會造成左側肢體偏癱,左側血管阻塞會造成右側偏癱及言語困難。脊動脈或基底動脈阻塞則會造成兩側肢體運動及感覺異常,頭昏、步態不穩等。

    2. 腦血管破裂出血─因大腦內的小血管破裂出血,血塊會壓迫到局部腦組織,產生神經功能喪失。最常見腦出血部位是在大腦深部的基底核處,恰巧是傳導運動及感覺之神經功能通過的地方,此處一經血塊壓迫,神經傳導功能就會消失,產生對側肢體偏癱。

    3. 腦血管瘤破裂─血管瘤並非腫瘤,而是大腦血管分叉處血管壁厚度變薄並漸漸突出,像吹氣球一樣,逐漸變大,以致破裂。由於大腦瘤多位於大腦表面,破裂出血較少造成局部腦組織破壞產生偏癱,一般血塊皆分佈於大腦表面,使病人產生非常嚴重的頭痛,甚至昏迷。百分之三十的病人會馬上死亡。存活的病人很容易於二十四小時內再度破裂出血死亡。因此腦血管瘤必須及時送診治療。

    4. 腦動靜脈畸形破裂─此為先天性腦血管發育不正常,動脈血不通過微血管而直接流經畸形血管,畸形血管隨年紀增長而增大,血管壁變薄,以致破裂出血。二十歲左右年輕人突發一側肢體偏癱皆屬此項病因。

    5. 藥物性動脈炎引致血管阻塞或破裂─大多發生於注射毒品或使用不當減肥藥物者。毒品或其內所含不純的附加物質,以及不潔的注射器及皮膚消毒不完全,會使細菌入侵血管,便會引起動脈發炎,以致造成動脈破裂出血或阻塞,形成肢體偏癱。

診斷:

腦部電腦斷層攝影是診斷出血性腦中風最快最方便的方法。若欲診斷阻塞性腦中風及腦血管瘤,則以磁振攝影最清晰。磁振攝影可於血管阻塞兩小時時,就可清晰顯現缺血腦組織,而電腦斷層攝影需於阻塞二十四小時後才會顯現病灶。磁振攝影還可同時顯現大腦動脈是否通暢,腦血流是否正常,若有血管阻塞或血管瘤,動靜脈血管畸形等,也皆可診斷出來。

治療:

血管阻塞若在頸動脈分叉處,阻塞程度超過百分之七十者,則需手術去除阻塞的粥狀硬化塊。若阻塞到顱底處的大血管,則需作腦血管旁接手術,把頭皮的血管接通到腦血管,使血液能流通到缺血的腦組織。至於腦內小血管的阻塞則以抗血液凝固的藥物治療。腦出血過多,會危及生命者,則須手術移除血塊。較小的腦出血則以藥物治療,加速血塊吸收。腦血管瘤必需即時診斷出腦血管瘤的部位,並施行手術,夾閉血管瘤。動靜脈畸形若有大量出血,則須手術移除血腫。動靜脈畸形需用X光刀或伽瑪刀照射,畸形的血管會於兩年內逐漸消失。Q[回上面]

 

脊髓神經病變

症狀:脊椎病變壓迫神經或脊髓,便會引起肢體酸痛、麻木、無力,甚至大小便失禁。脊椎包括頸椎七節,胸椎十二節,腰椎五節,薦椎一塊及尾椎數小螝。每節脊椎椄合處皆有椎間盤,俗稱軟骨。每節脊椎皆分出左右一對脊椎神經,頸椎有七節,共分出八對頸神經,胸神經則有十二對,腰神經五對,薦神經有五對。上肢的神經則源自第五至第八頸神經及第一胸神經。下肢的神經則源自腰神經及第一薦神經。臀部及會陰則由薦神經控制。脊椎病變壓迫神經或脊髓,依壓迫部位之不同而產生不同的症狀。

病因:

  1. 脊椎骨刺壓迫神經─由於脊椎皆附著許多肌肉、肌腱,長久的肌肉運動,會漸漸的使脊椎骨邊緣突出,即所謂骨刺。年紀愈大,骨刺就會愈多、愈長。大多數人的骨刺皆不會壓迫神經或脊髓,也就沒有症狀。少數人,一旦骨刺壓迫神經,在頸部最常壓迫第五至第八頸神經,則會產生同側上肢的麻痛無力,使上肢運動及感覺變差。若骨刺突出也同時壓迫脊髓,除了上肢神經功能變差外,軀幹、兩下肢,甚至大小便功能也受到影響。輕者走路會有輕飄不隱的感覺,極易摔倒,最嚴重者則呈四肢癱瘓,大小便失禁。當骨刺壓迫部位在腰部者,最常壓到第四、第五腰神經或第一薦神經,其症狀常為下背疼痛,且痛覺會由背部延伸到大腿、小腿至腳背或腳底。此即所謂坐骨神經痛。

  2. 脊椎間盤突出壓迫神經─脊椎間盤突出,主要是因不當的力量擠壓椎間盤,如彎腰抬重物,高處跌落或太用力的扭動脊椎,皆會使椎間盤受到擠壓而突出,甚至破裂。一旦突出,擠壓到脊神經或脊髓,就會產生類似第一項所述的肢體症狀。

  3. 脊椎韌帶骨化─大多發生於年長者,且多在頸椎。韌帶因骨化而增厚,以致壓迫頸神經及脊髓。病症初期會行走輕飄不穩,一旦跌倒,易造成四肢癱瘓。

  4. 脊椎滑脫─大多發生於腰椎,病人腰椎接合處韌帶斷裂,導致兩節脊椎接合處滑脫,以致腰神經受到壓迫而產生兩下肢坐骨神經痛。

  5. 脊椎骨折─車禍外傷、跌落、摔跤等皆有可能造成頸椎、胸腰椎交接處脊椎骨折。尤其是年長者,脊椎骨質疏鬆,更易骨折。斷裂的椎骨,若壓迫到脊神經或脊髓,便會引起肢體神經功能缺損。

  6. 脊椎腫瘤─以神經纖維瘤及脊膜瘤最常見。一旦壓迫到鄰近的神經、脊髓,也會產生症狀,如坐骨神經痛等。

  7. 轉移性脊椎腫瘤─若病人已知有惡性腫瘤,如肺癌、乳癌等,且病人產生肢體麻痛、無力等,則可能已轉移至脊椎,壓迫神經及脊髓。

診斷:以磁振攝影為主。磁振攝影可清晰的顯現脊椎、椎間盤脊髓、脊神經及韌帶等結構,故可清楚診斷脊椎疾病。但在作磁振攝影前,須先作神經學檢查,確定病人脊椎疾病的部位,是頸椎、胸椎或腰椎,再作該部位之攝影。

治療:

  1. 輕度、中度的骨刺或椎間盤壓迫神經,則施以藥物及復健治療為主。嚴重壓迫者,當然只能以脊椎手術移除突出物。

  2. 脊椎滑脫須施以脊椎固定及骨融合手術。

  3. 脊椎腫瘤須以手術切除為主。

  4. 轉移性脊椎腫瘤須以手術切除及放射線治療。

預防:

  1. 避免彎腰抬重物。

  2. 避免扭頸、扭腰之運動傷害。

  3. 年輕時多食用含鈣物質,如牛奶、魚肉。年長後,除了繼續食用含鈣物質外,須時常作適當的運動;若發現有病態性的骨質疏鬆,則須服用維他命D及性賀爾蒙治療。Q[回上面]

 

手汗症

手汗症(Palmar Hyperhidrosis)顧名思義就是"手掌汗液分泌過盛"。確實的原因不明,目 前知道的原因為交感神經過度興奮引起。通常伴隨有腳掌及腋下的多汗。

什麼時候該治療呢?因為此病症非影響生命所以它是一種功能性的治療,如果須要手術治療便為功能性的手術。通常如果影響到工作及社交活動便是有治療的必要了。但是決定必須患者自己斟酌。

治療方式?可以藉由藥物或局部擦藥,但是效果有限,比較少採用。目前治療的方式多採用手術,從以前由背部開刀作交感神經切除手術,經皮作交感神經燒灼術,到目前認為最有效、簡單、副作用最少的經胸腔內視鏡交感神經燒灼術。有些患者腳掌多汗的情形也可同時改善。

手術情況?經胸腔內視鏡交感神經燒灼術須知全身麻醉,腋下切口約0.5公分左右,0.5公分左右的手術內視鏡插入胸腔找到交感神經加以燒灼即完成。時間約須20至30分鐘左右。

手術後可能的副作用?

1. 代償性出汗(汗液轉移至他處,最多是前胸和後背)

2. 手掌過乾(有時須要擦些嬰兒油保護)

3. 氣胸、血胸(多由於患者本身肺部病變或不正常血管)

4. 手術無法進行(因為肺部的病變及患者安全理由)

5. 術後復發

6. 術後感染發炎Q[回上面]

 

巴金森氏症

巴金森氏症一辭源自巴金森醫師於1817年描述一種特殊病患臨床表現的三大綜合病徵,包括顫抖、肌肉僵直以及步態遲緩。因此後人便稱這類病患為巴金森氏症。上述三大綜合病徵很難讓人想像病人行走的步態,但有句形容辭「老態龍鍾」,便可讓人確切的形容巴金森氏症的樣子。病患走路時面無表情,身體向前微傾,步伐很小,行走很緩慢,雙手則僵直的貼於身邊 ; 轉彎時病患常原地小步伐的緩慢轉身,待完全轉正後才又慢慢的往前行走。這類老態龍鍾步態的病人皆通稱為類巴金森氏病患。根據美國波士頓區於1996年的統計報告指出年齡6574歲的人有 15%的罹患率,7584歲則約 35%85歲以上則有50%左右的人有此病症。因此巴金森氏症相關病症的病患是相當常見的老人疾病。

巴金森氏症病因及臨床分級

巴金森氏症之病理特徵是中腦的黑質組織內的多巴胺神經細胞退化及死亡。正常黑質組織內約含二十萬個多巴胺神經細胞,由於這些神經細胞含有黑色色素,裸視下這群神經細胞所在的區域呈現黑色,故稱之為黑質組織。黑質組織並非於胚胎發育時就已產生,而是於胚胎第45週時,中腦腹側的神經細胞才開始分化為多巴胺神經細胞,並漸漸伸出神經軸突,向距離約2公釐外的紋狀體(尾狀核及被殼之合稱)生長,形成所謂黑質紋狀徑路,也就是黑質多巴胺神經軸突聯合成束狀,一直延伸至紋狀體,且軸突廣泛的分佈於紋狀體內,並與紋狀體內的乙醯膽鹼及GABA神經細胞接合。這些多巴胺神經可分泌多巴胺,專司控制運動的協調。這些神經少許的退化,並不會引起任何運動的不協調,但當退化超過50%時,便開始出現輕微症狀,包括肢體顫抖、僵直及動作緩慢。右側黑質的退化則會引起左側肢體症狀,反之亦是。神經退化愈多,則上述症狀會愈嚴重。其症狀嚴重度共分五級。單側肢體的輕微症狀稱為第一級,第二級則雙側肢體皆有症狀,第三級則已嚴重影響工作能力,第四級則已無法自己行走,須人扶持,第五級則已無法行走,只能坐輪椅或完全臥床。不明原因性的黑質組織退化,便稱之為巴金森氏症。雖然其退化原因不明,但近年來的一些研究結果推測多巴胺神經細胞退化、死亡可能與基因有關,影響了粒腺體電子傳遞鏈的complex I,以致於細胞內產生過多的自由基,使細胞產生過氧化而退化、死亡。一種麻醉藥的衍生物稱MPTP,也可選擇性的使黑質多巴胺神經細胞粒腺體內的complex I破壞,以致細胞過氧化而死亡,造成人類及猿猴的巴金森氏症。除了上述兩種原因外,腦血管意外及其他多發性的腦組織退化也可造成黑質組織之病變。

人類腦組織移植治療巴金森氏症之手術成功

1995年美國南佛州大學一群神經移植科學家們共同於新英格蘭雜誌報告了首例成功的胚胎中腦移植的巴金森氏症病患的病理解剖變化。此一巴金森氏症病患服用L-DOPA藥物已八年,服用劑量年年增加,而且藥效愈來愈短,更不好的是藥效愈來愈差,以致於大部分時間皆臥床或坐輪椅。病人經過評估後,便接受中腦胚胎腹側組織塊狀移植。移植前兩週就開始服用低劑量抗排斥藥(ciclosporin 6mg/kg/day)。病患先接受左側大腦立體定位移植手術,共植入了三個五至八週人工流產胚胎中腦腹側組織,植入的部位是在被殼(putamen)後半部。兩週後再植入三個中腦組織於右側被殼。病患於移植後繼續服用抗排斥藥半年,但劑量於術後兩個月便減至2mg/kg/day。病人於術後半年,便漸漸有神經功能上的進步,於一年後便能騎車、游泳及跳舞。L-DOPA劑量則由1000 mg以上減至300mg。由於病患手術前曾有腳踝的舊傷,術後因活動量增加,病患常覺得腳踝疼痛,請了骨科醫師作腳踝手術,但不幸於術後突發靜脈血栓,阻塞了肺動脈,以致病患突發死亡。徵得家屬同意後,於死亡後四小時便作腦部解剖及病理切片檢查,發現移植的腦組織的確在被殼內生長良好,神經細胞並長出神經突髑及神經軸,並於附近2mm內與被殼神經組織形成聯會。此病例報告顯示胚胎中腦組織移植的確可長期存活及生長於巴金森氏症病人的被殼內,且具治療病人顫抖、肢體僵直及行動遲緩的功效。

腦組織移植發展史

早在1890年,美國紐約大學Thompson就曾嘗試把成年貓的大腦皮質組織植入狗腦上,但是這片移植的腦組織並未能存活下來。1903年,芝加哥大學的Dunn猜想成年的腦組織移植沒辦法存活,或許胚胎腦組織可以吧!因此他移植了一片十天大的老鼠胚胎腦組織,三個月後,他發現百分之十移植的腦組織仍然活著。Dunn除了發現用胚胎腦組織移植的重要性外,他也發現移植組織最容易存活在富有豐富血管及充滿著腦脊髓液的膜絡叢上(位於腦室內的組織)。但許多學者一直對這些結果持著懷疑的態度,因此沒人跟進。直到 1971 年,美國Das 等人才再次證明胚胎腦神經細胞是可被移植而得以存活以及繼續分化成長。他利用標示著放射線的核酸來追蹤移植的一片取自七天大的胚胎小腦組織,二星期後,移植的神經細胞,證明仍然活著。Das等人經過一系列的實驗,提出一般性的原則。他們認為被移植的胚胎神經組織的年齡最恰當的時期是在胚胎腦組織的神經細胞正在分裂但未完全長出神經樹狀突及軸突時,此時的移植組織最容易存活下來。但是由於不同部位的腦組織,其神經細胞分化的時期亦不同,因此胚胎腦組織的移植時期也需視移植部位之不同而有所差別。

巴金森氏症的腦移植動物研究

動物模式是研究人類疾病的重要開始。巴金森氏症動物模式的產生主要分兩大類,皆注射特種神經毒素。一種是注射6氫氧基多巴(6-OHDOPA),另一種是注射MPTP。此兩種神經毒素皆會影響粒腺體的電子傳遞鏈,使多巴胺細胞死亡。MPTP的脂溶性相當高,很容易穿透微血管的腦血屏障進入腦組織,故只要靜脈注射就可產生雙側巴金森氏症動物模式。但由於這類動物會有吞嚥問題,很不容易照顧,以致死亡。單側頸動脈注射可製造單側巴金森氏症,如獼猴動物模式。由於獼猴屬保育類,飼養費又高,故大部分實驗室的動物模式仍以大白鼠為主。但大白鼠對MPTP具抵抗力,但對6-OHDOPA很敏咸。故在實驗室皆用立體定位注射6-OHDOPAmedical forebrain bundle,為黑質多巴胺神經軸突之集合束,位於黑質的內側部位,如此即可造成超過百分之九十九的黑質多巴胺細胞破壞。動物在注射安非他命後的1小時內,因為安非他命可促使多巴胺神經大量分泌多巴胺,使正常側肢體一直大量活動;破壞側肢體相對的活動很遲緩,因此動物就一直轉圈圈。若每小時超過300轉,則表示單側多巴胺神經已破壞超過百分之九十九。這種單側巴金森氏症大白鼠就是我們所用的移植動物模式。至於大白鼠第幾天的胚胎最適合移植,一些研究顯示第15天的大白鼠胚胎的中腦多巴胺神經細胞正好在發育,移植後存活率最好。一些研究也顯示塊狀的腦組織移植效果比細胞懸浮液移植更好。因此我們腦組織移植皆用第15天胚胎中腦塊狀腦組織移植。大白鼠確定單側完全破壞多巴胺神經後(每小時超過300轉以上),便進行移植。每隻半巴金森氏症白鼠皆移植兩小塊中腦塊狀組織,每塊約1立方公釐,恰好切自兩邊的中腦腹側。由於大白鼠的尾狀核及被殼合而為一,無法分辨,故通稱為紋狀體,因此,此兩小塊腦組織就被裝入細針內,利用立體定位方式,緩緩注射種植入紋狀體內。移植約兩個月後,大白鼠的旋轉行為約可減低50%,約三個月即可減低80%,並至少可持續到五個月。此時利用電極插入紋狀體的移植組織附近,可測量移植物的確在鉀離子的刺激下可釋放出多巴胺,若注入多巴胺至移植物附近,多巴胺也可很快的被回收。動物此時作腦組織切片並用免疫化學染色法來染多巴胺神經,以了解移植物是否存活及生長。結果顯示移植的多巴胺神經的確存活得很好。這些結果顯示多巴胺腦組織移植是可存活於巴金森氏症動物紋狀體內,可分泌及再吸收多巴胺,並使不正常的旋轉行為消失。

人類神經組織移植治療巴金森氏症結果

基於良好的動物腦組織移植結果, 1984年瑞典開始世界第一個人類神經組織移植治療巴金森氏症。由於人胚胎中腦組織不易取得,因此當時先嚐試腎上腺髓質組織的自體移植,也就是移植物是取自病人的腎上腺髓質,因為腎上腺髓質本身就是一種多巴胺神經細胞,但四個病人之移植結果並無顯著成效。1987年一群墨西哥神經外科醫師發表三位腎上腺髓質自體移植成功的報告,他們把移植物直接用開顱手術的方式種植於尾狀核靠近腦室的地方,病患於移植後半年,就可繞著家園跑步。這些顯著成效的報告,立即引起全世界神經科學家們的注意,神經組織移植治療巴金森氏症的基礎及臨床研究便馬上如火如荼的展開。例如美國馬上成立約二十個神經組織移植中心,進行腎上腺自體移植。經過兩、三年追蹤的結果,移植成效並不好。只約30%病人有些微進步,而且大多只有短暫性的改善,很少超過一年。因此神經科學家們還是回頭開始從事人類胚胎中腦組織的移植治療巴金森氏症,因為病人的腎上腺髓質屬成年老化的神經組織,移植後並不易存活,相反的,胚胎腦組織的動物實驗結果一再顯示效果良好。自1989 年後,便開始人胚胎腦組織移植治療。剛開始時,對於什麼年紀的胚胎中腦移植最容易存活,以及須移植至基底核的那個部位最好,並不得而知。但經過最近八、九年持續追蹤的結果,胚胎腦組織移植的確有其長期療效,而且也初步得到下列幾點結論: 

1、適合移植的胚胎年紀

胚胎在第四週時,中腦腹側的神經組織仍未開始分化成多巴胺神經細胞,因此小於四週的中腦組織移植並不適合。胚胎在第10週以後,中腦復側的多巴胺神經細胞已完全生長至紋狀體,停止發育,因此10週後的中腦組織移植存活不佳。所以移植的最佳胚胎年齡是介於5週至10週左右。

2、腦組織移植形式

中腦組織整塊取下來後,如何作組織處理,然後再移植才能存活得最好,也是重要課題之一。腦組織移植前的處理主要分兩種,一種是塊狀移植,另一種是細胞懸浮液移植。塊狀移植則是把中腦組織剪成約1mm大小組織塊,然後吸入約1mm直徑的細針內再移入腦內。細胞懸浮液方式的移植則須利用消化酵素把腦組織分解成神經細胞個體,成為懸浮液狀,再注入腦內。由於懸浮液方式的移植,腦組織處理步驟繁複,而且存活率也較塊狀移植稍差,因此我們目前在三軍總醫院之腦組織移植是採用塊狀移植。

3、胚胎腦組織之保存

低溫是目前胚胎保存的最主要方式。許多實驗顯示溫度降低至20℃以下時,神經細胞之新陳代謝率便下降至最低,再加以胚胎腦組織對缺氧也極具耐受性。依據我們的研究顯示,溫度降至10℃左右,中腦組織可維持數小時後移植仍可存活良好。目前也有些研究探討是否胚胎腦組織在冷凍一段時間後,再解凍移植。結果顯示冷凍半年後再移植,的確也可移植成功,也就是移植物可存活,但存活率約為馬上移植的70%,而且冷凍移植的存活神經細胞發育較差,積體較小。因此在冷凍技術未有突破前,仍以新鮮移植為主。至於什麼樣的溶液對胚胎中腦組織具保護作用。這個問題也是重要的研究主題,但仍未有太大的突破。目前常用的溶液包括,腦脊髓生理溶液、高鉀溶液、加抗氧化劑溶液等。我們是採用1%葡萄糖的LactateRinger溶液。

4、移植手術

墨西哥醫師的移植是採全身麻醉的開顱方式進行,也有其他國家醫師是置放腦室引流管於紋狀體內,然後等過了一段時間後再移植。目前絕大多數的移植方式皆採用局部麻醉的立體定位方式進行,主要原因是立體定位細針移植對病患腦組織傷害極小,移植物也較容易存活,我們也是採用此一方式。所謂的立體定位手術即是把一個刻有標記的架子先套在病人頭頂上,然後作磁振攝影,即可定位出移植目標點的三度立體空間位置。然後在病人冠狀縫附近的顱骨,在局部注射麻醉藥後,鑽一個約0.5公分的小洞,然後把裝有中腦組織的細針,朝向目標點緩緩插入組織內,抵達目標點後,便把腦組織慢慢的注入目標區。腦組織植入完成後,便把頭皮傷口縫合。一般移植手術約三十分鐘內就可完成。病患在移植手術中,一直保持清醒,也可交談。移植前後皆不需特別禁食或禁藥,手術後也可馬上到處走動並與親人交談等。

5、移植部位

尾狀核及被殼合稱紋狀體,皆有大量的多巴胺神經分佈。巴金森氏症病患一旦黑質組織內的多巴胺神經細胞退化,紋狀體內的多巴胺神經也就消失。但紋狀體是一個相當大的腦組織,長達5公分以上。胚胎組織才約0.6毫升,移植體積很小。因此便產生紋狀體的那一個部位是最佳移植部位的問題。經過幾年來個案的追蹤分析結果,發現以移植被殼區的後半部為較佳的移植目標區。因為巴金森氏症病人多巴胺神經的退化也是由後向前進行,而且後方的被殼區與肢體的運動協調也較相關。我們在三軍總醫院手術的移植目標區也是以被殼後半段為主。雖然以被殼後半段為目標區,但此一結構仍相當大,約2’ 3’ 3公分。因此我們再把此區分成三至四個小分區,每個小分區內各種植一針的腦組織,由最深處開始種植,然後一面往回拉針,一面種植;目的是讓胚胎中腦組織充滿整個被殼後半部的被殼組織內,就如同正常人的多巴胺神經佈滿整個紋狀體內。

6、單側或雙側移植

早期的腦移植大多作單側移植,有些報告是可造成雙側肢體動作的改善,但改善程度皆不如雙側移植效果好。左側被殼移植,主要是影響右側肢體,右側移植則會影響左側的動作。目前我們在三軍總醫院皆採雙側移植。先左側,兩週後再移植右側。然後每三個月評估一次效果。

7、移植量與療效

移植腦組織的多巴胺神經細胞存活率約5%15%。因此若到達100%的正常人神經細胞數就需68個胚胎,也就是每側須移植34個胚胎中腦組織。但巴金森氏症的臨床表現須有50%以上多巴胺神經的退化才會顯現出來。換而言之,只要補充50%左右的神經,症狀即會減緩。因此移植每側超過()兩個胚胎以上即會有明顯療效。目前我們病患移植每側皆約 24個胚胎中腦組織。

8、抗排斥藥物之使用

胚胎腦組織移植至大腦紋狀體內是否須用抗排斥藥物,仍無定論。一派的說法是大腦組織具腦血屏障,血液內的抗體及白血球細胞不易進入腦組織內的移植物區,產生嚴重的抗排斥結果。而且胚胎腦組織正在發育,其細胞表面的抗原性也較成人低。因此病患於移植前後皆不須服用任何抗排斥藥物,結果這類病患經氟18多巴陽電子電腦斷層攝影(l8F-DOPA PET)追蹤也顯示移植物的確可長期存活而不被排斥。另一派的說法則認為腦組織內有microglia,可被移植物激發成吞噬細胞,破壞移植物,並加速引導血液中的BT細胞進入移植區,使移植物被排斥。因此抗排斥藥是必須的,尤其在細針植入移植物時,可能會造成局部性及短暫性的腦血屏障的破壞。再者,抗排斥藥也具防止移植物老化死亡的作用,因此目前大多數移植中心皆採短暫、低劑量的使用抗排斥藥,病例報告也顯示此種方式也可使移植腦組織長期存活。目前我們於病患移植前一週開始服用ciclosporin,劑量是每日每公斤體重服藥6mg。於兩邊手術完成後再繼續服用三個月。

18F多巴陽電子電腦斷層攝影(18F-DOPA PET)

移植的中腦黑質組織是否存活並發揮功能是評估移植療效的一項重要依據。18F-DOPA PET的攝影檢查也就在評估此一功能。18F-DOPA是一種行之有年的核醫檢查,但合成18F-DOPA相當不容易,須花盡四至五個小時,而且其半衰期只有100分鐘,因此藥物合成後,必須於兩小時內使用完畢,因此無法自國外進口成品。我們前四位腦組織移植病人皆遠赴加拿大溫哥華的英屬哥倫比亞大學PET中心作檢查。目前國內聯合了核能研究所、陽明大學、台北榮民總醫院、國防醫學院以及三軍總醫院之專家,經過四個月的努力,終於完成18F-DOPA之合成及品管檢查,並於正常及巴金森氏症迷你豬測試成功。因此以後就可在國內施行18F-DOPA PET攝影。至於18F-DOPA為何能診斷巴金森氏症以及測試移植物是否存活,主要是因DOPA為一種胺基酸,會被多巴胺神經所吸收利用,多巴胺神經愈多,DOPA吸收就愈多。因此DOPA標定上18F後,我們就可追蹤及定量18F-DOPA被多巴胺神經吸收量。巴金森氏症病患的多巴胺神經退化多少,也可量化出來。我們前四位移植病患的多巴胺神經平均已退化94%,也就是只剩6%的多巴胺神經。病患手術後移植物是否存活並吸收多巴胺,也是用18F-DOPA PET來追蹤。只要移植物存活並漸漸發育及分化成多巴胺神經,就會吸收18F-DOPA,存活愈多,發育愈大,吸收量也就愈多。18F-DOPA PET攝影也可早期診斷一些具家族史病患是否會得巴金森氏症。依據英屬哥倫比亞大學的報告,發現祖父有巴金森氏症,其孫子的多巴胺神經也比同年齡小孩減少了約20%。當然其孫子仍未出現任何巴金森氏症,因為臨床病狀的出現須在退化超過50%以上才會有。

腦組織移植之努力方向

1、移植組織之存活量

目前移植的腦組織存活量約只10%15%,主要的是腦組織移植至新環境後大部分的細胞皆於數週內產生老化死亡。因此如何改善腦組織移植之存活量是科學家們正在努力的方向。神經生長激素(GDNF)的應用以提高存活量是正在嚐試的方法之一。

2、移植組織的來源

國內已有法律規範在何種狀況下可請婦產科醫師作流產手術。二十週以內的流產胚胎組織很小,多數當醫療廢棄物處理。由於胚胎腦組織移植的臨床應用於近幾年內才開始發展,這些原本被廢棄的組織對巴金森氏症病患而言就相當有用。衛生署也於民國84年頒定了胚胎腦組織移植使用的六大原則,除了合於現行法律規範外,也要避免買賣行為。目前我們也依據這些規則施行,也本著器官捐贈的理念,使原本廢棄的腦組織在捐贈移植後,能使巴金森氏症病患重生,繼續貢獻社會。

3、腦組織移植之應用

腦組織移植研究是近十年才投入大量的人力、物力,也因此才有所突破。目前除了巴金森氏症病患有腦移植手術外,也開始了漢汀頓氏舞蹈症(Huntingtons chorea)之腦組織移植治療。目前我們也在動物研究此一疾病之移植。其他的疾病如腦中風或創傷,以及脊髓損傷造成之神經組織退化壞死,我們也正嚐試用神經組織或神經幹細胞的動物移植治療,希望腦組織移植手術能治療更多的中樞神經系統疾病。Q[回上面]