神經重症加護科  

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      神經重症加護科標誌                 

專職負責神經加護中心(NICU)之日常事務,照顧所有神經外科手術後及重症病患的積極加護治療,並負責重症疾病的治療研究發展,除此之外,衛生署之評鑑工作及神經重症之研究工作。

    

頭部外傷

頭部外傷統計

以統計資料來看,頭部外傷主要分佈在兩個年齡層,一個分布的高峰在二十五歲至三十歲中間,這一部份主要是年輕人工作需要及活動量大的關係,大部分以車禍為主,目前算是高險群;第二階段的高峰在六十歲以後逐漸增加,大部分發生在家中行動不方便的年長者,多在浴室中摔傷。以性別比而言,男女比約三比一。

就地區特性而言,雖然機車最大製造商在日本,但發生機車車禍導致頭部外傷則主要集中在東南亞,歐洲地區這則以義大利較多。在強制戴安全帽之後,的確已減少機車車禍頭部外傷的發生。

頭部的構造與受傷

依解剖報告來看,頭部除了頭髮外,第一層是頭皮、頭顱骨、硬腦膜、蜘蛛網膜、腦實質、以及內有腦脊髓液的腦室。了解個層結構將有助於我們解讀醫生的診斷報告,例如:報告上若是說明硬腦膜上腔出血,這個空間平常是不存在的,如果硬把她撐開則可塞進物體,如報告說硬腦膜下腔出血則是這個空間有血塊。則代表病人的腦部尚未受損,只是在頭骨與腦膜中存有血塊,則病人開刀後取出血塊的復原機率很大,也不會有後遺症。一般來說血塊大於三十西西,則將提高腦部壓力,對於腦神經將造成致命的影響,若小於三十西西則可能不用開刀取出。而硬腦膜出血則大部分是因為硬腦膜動脈被裂傷頭骨銳利的邊緣所割破,所以只要開刀將血塊移除、傷口止住,就可以救回病人,這是腦部開刀最簡單的手術。

硬腦膜與蜘蛛網膜中間有一個硬腦膜下腔,平常這個空間放的是腦脊髓液,目的是將腦子放在水中(脊髓液),將腦子整個浮起來,如此腦才不會承受任何壓力,也就不會頭痛。硬腦膜下腔出血,原因是腦子本身有血管與硬腦膜通連,發生原因除血管本身問題外就是外力引起受傷,所以硬腦膜下腔出血極可能影響腦子運作,病人手術後將有後遺症,此端視受傷部位而言。最後則是大腦內部受傷。

雖然評估頭部外傷醫生的工作,一般人也有必要了解基本常識。例如,頭部外傷走進急診室,醫生通常請家屬壓住患部止血,並不會立即縫合傷口,必須先檢查確認內部無異常,才進行縫合,以避免頭部腦壓升高導致危險,而這也就是醫療誤會的原因。再者,醫生並不會貿然做電腦斷層,不會馬上開刀,會先一步一步詢問發生過程及詢問個人病史,再採取處置行為。

因為統計資料顯示,發生頭部外傷者,一百人當中有五人是屬於重度外傷,其他大多數是輕度的外傷,簡單治療即可處理。是否做電腦斷層醫生要考量成本效益,希望提高需要者使用頻率及避免資源浪費。況且健保制度會過濾此項支出費用,對於無必要的電腦斷層費用將不與給付。

進行治療過程將先進行A(確保呼吸道暢通)B(維持呼吸動作)C(維持血液循環)的步驟穩定病人生命徵兆,再做神經功能評估,包含我們常聽到的昏迷指數,接著才會進行特殊的檢查。做完這些步驟後才可清除傷口,進行開放性傷口縫合。

昏迷指數說明

我們常聽到的昏迷指數有三項:包含眼球運動功能、肢體運動功能、語言功能。第一項眼睛功能最高四分、第二項四肢運動功能最高六分、第三項語言功能最高有五分,評分時三項相加最高十五分、最低三分。

在眼球運動方面:病人自己會自主睜開眼睛給四分、聲音刺激有動作且會尋找音源者三分、對聲音無反應但對痛覺有反應者兩分、無任何反應者一分。在此特別說明的是,通常重症病患移出加護病房後,病人胸部、手腳指甲會有大量淤血,這是因為這些地方是身體最敏感的地方,醫生每一小時作檢查時為要檢查病患對疼痛刺激的反應,而給予疼痛刺激時所造成,並非故意的。肢體運動方面:能聽命令服從作動作者六分、痛點定位五分,也就是會對疼痛點作退避排除痛源的反應、疼痛時肌肉會退縮但無退避排除痛源的反應是四分、會有手部彎曲抱胸下肢伸直情形者三分、對疼痛時全身四肢會伸直者兩分、無反應為一分。語言功能方面:對答如流給五分、答非所問且字句清楚是四分、講話清楚為有意義的字句但答非所問為三分、只聽到口中有無意義的聲音為二分、無回應者為一分。

就統計機率而言,昏迷指數八分以下百分之五十會死亡、否則可能成為植物人。八分到十分則治療後多會有嚴重後遺症產生,十分以上大多會復原僅輕度後遺症,若為三分則必死無疑。

瞳孔機轉功能

頭部受傷後瞳孔會變大,一般除非是全腦性傷害,否則大多為一邊腦部受傷,所以將兩眼瞳孔相互比較可以看出受傷的那邊瞳孔會變大,藉由此可判斷哪邊腦部受傷,通常會比另外一邊放大一厘米以上。局部的腦神經功能受損,則會有一整個半邊身體不會動。

腦神經功能指數惡化

一般昏迷指數惡化的情形,是表示發生下列情形,一、昏迷指數下降兩分(不含);二、病患瞳孔放大一厘米以上(不含);三、突發性無法解決的劇烈頭痛,通常代表腦壓增高,很可能會有其他症狀出現;四、局部神經功能障礙。但是出現以上現象的判定會因人而異,所以需重複判定(Double check)。另外,頭部外傷之病患,若有上述惡化情形,則須先評估呼吸狀況因為常見的原因是呼吸不順暢二氧化碳累積致腦壓升高所導致。

腦神經惡化之影響

因為人類腦部運用只有百分之一,若腦部受傷的部位是不會用到的地方,或是使用機會很小,則患者不會有任何異狀。或是僅特定現象或事物,無法同常人般正常運作,例如:文字讀取失憶症、圖形失憶症、感覺失憶症等。

一般而言語言的功能有兩類,一是感覺語言功能、一是運動語言功能。前者功能喪失代表聽不懂別人的語言(無法理解,但是聽覺正常);後者則無法使用語言來表達(聽懂、但無法回應)。這時候右撇子、左撇子就有很大的關係。一個正常的右撇子,左邊的大腦功能佔百分之八十、左邊的大腦功能佔百分之二十,雖然運動功能有分左右邊交互管制,但是思想功能的部份則為整體的思想。

當碰到整體性的功能受損時,如講話的功能其百分之八十由左邊大腦提供、百分之二十由右邊的大腦提供,對於右撇子的右邊大腦受傷而左邊功能區未受損時,加強訓練約三個月就可以恢復正常。但若是左邊的功能區受損,則要想辦法以寫字來表達意思,語言功能將無法恢復。

頭部外傷形態

傷害形態由輕至重約有:腦震盪、頭皮撕裂傷、顱骨骨折(包含開放性及閉鎖性)、硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、腦內出血、腦室內出血。以上大致區分局部性傷害與廣泛性傷害。局部性傷害僅限於受傷的區域如異物刺入、廣泛性的傷害則是整個頭部受到衝擊。所謂腦震盪是輕度的廣泛性傷害,是一種症狀並未有實質性的傷害。若是重度全腦性軸突傷害,則為嚴重的腦部傷害,多產生於高速度行進物體撞擊,雖然不一定有外傷但是震盪性強。

急診之注意事項

凡有頭部外傷的病人除應儘量避免使用鎮靜劑外,更不可捆綁病患,尤其是要避免大量輸液給予(如大量點滴及喝水),以免造成腦水腫產生更大傷害。通常急診後不是住院治療就是門診後追蹤治療,一定會有後續處置。絕對不會,急診後就完全沒事。

外傷個案之相關知識

一、頭皮撕裂傷:
頭皮與身上其他地方肌肉最大不同點是,如果遭受撕裂切割之外傷,皮膚與身體僅一小段相連的話,頭皮重新縫製回原位置的復原能力較佳,而其他地方的肌肉則很容易就會因缺血而會壞死。因為頭皮的血液供應直接從所在位置往下連接血管,不像肌肉一定是要經過特定的血管輸送血液。

二、頭骨破裂:
如果頭骨破裂,淤血會沿著頭皮皮下組織最鬆散的地方流動,其中以眼窩及耳後的皮下組織最鬆散,通常會造成大量皮下淤血。這時一定要小心送醫,因為頭骨破裂很有可能有更深層的傷害。

三、異物刺入:
其實無論身體任何部位,一旦有異物刺入造成傷害,一定不可以將異物拔出,要固定異物並回持原狀、原姿勢送到醫院給醫師處置,否則造成大量出血,連送醫院的時間可能都沒有。

四、擋風玻璃症候群:
出車禍通常在駕駛座旁的乘客通常是受傷最重的人,擋風玻璃在尚未改良用膠質與安全玻璃前,碎裂的玻璃往往會刺入頭骨以及頸椎造成嚴重損害。

五、如何看電腦斷層:
最基本看電腦斷層的方法,就是在照片中間劃一條中線,只要左右不對稱的地方往往就是有出血或異常的地方這只是概略,初步的判讀,詳細診斷必須依賴專科醫師。

六、出血後血塊之變化:
人的血液通常在出血後兩個小時會變成血塊,如果血塊很小醫生判斷不用開刀時,大約兩個星期左右血塊會變成血水,而人的身體會自動吸收血水,通常不會有所遺留。

腦傷治療與愈後狀況

通常腦部醫療採取保守性治療及手術治療,腦細胞的受損僅能靠藥物的治療與神經細胞本身的復原,開刀只是解除外在的傷害因素如血腫塊的壓迫現象。或是將出血的組織止血。治療後通常有下列情形:死亡、昏迷、腦死、植物人、器質性精神病變、單一肢體殘障、一側肢體殘障(偏癱)、四肢殘障(全癱)

安全帽與腦傷

以往機車車禍腦部受傷時,頭骨受傷的地方吸收了衝擊的壓力,雖然可能傷到腦部,但因為百分之九十九腦部的功能非日常所需,大部分的人還是經治療後雖有些微後遺症,但恢復原貌機會大。而目前強制規定戴安全帽後,因為安全帽本身無法吸收外來壓力,僅能將衝擊平均於全腦,最後所有壓力集中在頸部及腦幹的地方。如此,雖然腦內出血的傷患減少了,但是卻增加了四肢癱瘓及植物人的的比例。但是這尚未有正確的統計數據佐證,僅是醫學經驗的分享。