三軍總醫院 小兒感染科 王志堅主任

　課程大綱

　一、呼吸系統感染　　二、胃腸系統感染　　三、泌尿系統感染　　四、中樞神經系統感染
　五、軟組織及骨骼感染

　1. 定義 2. 致病原因 3. 流行病學資料 4. 臨床表現 5. 治療 6. 預防

　呼吸系統感染：

一、感冒（Common cold）：

1. 定義：急性病毒感染合併有輕微發燒、流鼻水、鼻塞、打噴嚏以及喉嚨不適。

2. 致病原因：主要為鼻病毒（rhinovirus）、副流行性感冒病毒（parainfluenza virus）、呼吸道融合病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、冠狀病毒（coronavirus）和呼吸道及腸胃道濾過性病毒（reoviruses）。

3. 流行病學資料：

　罹病次數：每年平均4到8次。
　流行季節：冬季。
　傳播方式：經由鼻腔或眼睛結膜之分泌物。

4. 臨床表現：

　通常潛伏期為2至3天，而急性症狀持續時間為3至7天。
　常見症狀包括：輕微發燒和鼻炎等；在嬰兒及年紀較小的幼童有時會出現躁動不安、餵食困難、嘔吐或是
　　　　　　　　 腹瀉等症狀。

5. 治療：主要為症狀治療，無需使用抗生素。

6. 預防：目前沒有有效的疫苗可以預防。

二、急性咽扁桃腺炎（Acute pharyngotonsillitis）：

1. 定義：因病毒或細菌感染所導致之咽扁桃腺部位發炎。

2. 致病原因：

　病毒：絕大部份為病毒感染，包括：EB病毒（Epstein-Barr virus）、腺病毒（adenovirus）、流行性感冒病毒（
　　　　 influenza）、腸病毒（enteroviruses）及單純庖疹病毒（herpes simplex virus）等。
　細菌：最重要的細菌為A群鏈球菌（group A streptococcus）。

3. 流行病學資料（A群鏈球菌）：

　 好發年紀：5至15歲。
　 流行季節：冬季及早春。

4. 臨床表現（A群鏈球菌）：

　症狀：突發性頭痛、高燒、喉嚨痛、腹痛、噁心及嘔吐。
　理學檢查：前頸部淋巴結疼痛、扁桃腺腫大、咽部紅腫且有時合併滲出物（exudate）形成及軟顎部出現小出
　　　　　　 血點。
　病毒性咽扁桃腺炎較常出現咳嗽、流鼻水及聲音沙啞等症狀。

5. 診斷（A群鏈球菌）：

　快速抗原測試（Rapid antigen detection）。
　 喉嚨細菌培養（Throat culture）。

6. 治療（A群鏈球菌）：

　治療的主要目的在於避免產生急性風濕熱（Acute rheumatic fever）的併發症。

　可選擇肌肉注射之長效性盤尼西林或口服盤尼西林V予以治療。

三、急性中耳炎（Acute otitis media, A.O.M.）：

1. 定義：中耳腔急性發炎稱之為急性中耳炎。

2. 致病原因：常為細菌感染，包括：肺炎鏈球菌（S.pneumoniae）、 未分型之流行性感冒嗜血桿菌（nontypable
　　　　　　 H. influenzae）、M. catarrhalis。

3. 流行病學資料：

　流行季節：寒冷季節。
　危險因子：幼童、顱部顏面缺陷、免疫缺陷或過敏體質兒童。

4. 臨床表現：

　發燒、耳痛和躁動不安為常見之症狀。
　耳鏡檢查可發現耳膜周圍充血紅腫、耳膜移動性降低、耳膜光反射消失、甚至可明顯看出耳膜內積液化膿或
　 破裂。

5. 治療：

　口服抗生素，包括：amoxicillin、amoxicillin/clavulanate、及cefuroxime axetil。
　治療時間為10至14天。
　若是治療效果不佳或是反覆復發之中耳炎有時需會診耳鼻喉科醫師放置通氣管（tympanostomy tube）予以治療。

四、鼻竇炎（Sinusitis）

1. 定義：副鼻竇上皮發炎稱之為鼻竇炎。
2. 致病原因：

　急性鼻竇炎：肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）、未分型之流 行性感冒嗜血桿菌（nontypable H. influenzae）、A群
　　　　　　　 鏈球菌（Streptococcus pyogenes）、金黃色葡萄球菌（S. aureus）及 M. catarrhalis。
　慢性鼻竇炎：除以上細菌外，尚包含口腔內厭氧菌。

3. 臨床表現：

　症狀：發燒、流鼻水（大多合併有黃色濃稠分泌物）、咳嗽、頭痛、喉嚨痛、眼眶周圍紅腫、嘔吐、鼻竇部位
　　　　 疼痛及中耳炎。

　抽血檢查可發現白血球增加及發炎指標上升。

4. 治療：

　口服抗生素，主要為amoxicillin（50 mg/kg/day）。
　若是慢性或反覆發作之鼻竇炎則考慮以amoxicillin/clavulanate及cefuroxime axetil予以治療；治療時間為3至4星期。
　若是治療效果不佳或是反覆復發之鼻竇炎有時需會診外科醫師予以手術引流治療。

五、哮吼（Croup）：

1. 定義：又稱咽氣管支氣管炎（Laryngotracheobronchitis），特徵為吸氣時喘鳴（inspiratory stridor）及類似狗吠般
　　　　 咳嗽（barky cough）。

2. 致病原因：以病毒感染為主，特別是副流行性感冒病毒第一型至第三型（parainfluenza virus，type 1-3）及流行
　　　　　　 性感冒病毒A和B（influenza virus A，B）。

3. 臨床表現：

　好發年紀：6至36個月。
　 流行季節：秋季。
　男孩較女孩常見。
　典型症狀包括：吸氣時喘鳴（inspiratory stridor）、類似狗吠般咳嗽（barky cough）及聲音沙啞（hoarseness）。

4. 實驗室診斷：

　白血球輕微升高。
　正面頸部X光片可以看見聲門下狹窄（subglottic narrowing）。

5. 治療：

　以支持性療法為主，包括使用濕冷之空氣或氧氣。
　 吸入性右旋腎上腺素（nebulized racemic epinephrine）。
　類固醇。
　一般不需要使用抗生素予以治療。

6. 併發症：

　氣道阻塞及缺氧。

　續發性細菌感染。

六、急性細支氣管炎（Acute bronchiolitis）：

1. 定義：嬰幼兒急性疾病，特徵為鼻炎、發燒、咳嗽、呼吸窘迫、吐氣時間延長及喘鳴聲（wheezing）。
2. 致病原因：主要為呼吸道融合病毒（respiratory syncytial virus，RSV）。
3. 流行病學資料：

　好發年紀：2至12個月。
　流行月份：一月至五月。
　男孩較女孩常見。

4. 臨床表現：

　典型症狀包括：流鼻水、發燒、咳嗽、躁動不安、餵食困難、呼吸急促、呼吸窘迫、鼻翼搧動、胸肋骨凹陷
　　　　　　　　 及喘鳴聲（wheezing）。
　若病童合併有心肺疾病時則有較高機會產生嚴重之急性細支氣管炎，甚至造成呼吸衰竭。

5. 實驗室診斷：

　胸部X光片可看出肺部過度充氣及橫隔膜變平等現象。
　血液常規檢查白血球通常是正常。
　確定診斷須靠呼吸道分泌物之病毒培養和抗原檢查。

6. 治療：

　以支持性療法為主，包括使用潮濕之氧氣，嚴重時需使用呼吸器以改善呼吸窘迫症狀。
　若病童合併有心肺疾病產生嚴重之急性細支氣管炎時可考慮早期使用抗病毒藥物ribavirin予以治療。
　一般不需要使用抗生素予以治療。

七、急性支氣管炎（Acute bronchitis）：

1. 定義：氣管急性發炎合併有發燒、咳嗽或呼吸急促等症狀。

2. 致病原因：以病毒及黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）感染為主。病毒則包括有腺病毒（adenovirus）、副流
　　　　　　 行性感冒病毒第一型至第三型（parainfluenza virus，type 1-3）、流行性感冒病毒A和B（influenza
　　　　　　 virus A，B）、呼吸道融合病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、鼻病毒（rhinovirus）。
3. 臨床表現：

　 症狀：一開始為輕微發燒和上呼吸道感染症狀；隨病程進展，發燒咳嗽漸趨明顯且會出現咳嗽後嘔吐。　聽診時可發現捻髮音（rhonchi）或粗糙之囉音（coarse rales）。

4. 治療：

　 適當補充水分、謹慎使用止咳劑和退燒藥物。
　 一般不需要使用抗生素予以治療。
　 避免接觸煙塵及過敏原。
　 若有明顯呼吸急促及哮喘時可考慮使用支氣管擴張劑予以治療。

八、肺炎（Pneumonia）：

1. 致病原因：

細菌性肺炎：兒童時期細菌性肺炎最常見的致病菌為肺炎鏈球菌（S. pneumoniae），其他則尚有b型流行性感冒嗜
　　　　　　 血桿菌（type b H. influenzae，Hib）和金黃色葡萄球菌（S. aureus）。嬰兒時期則以A群鏈球菌（
　　　　　　 group A streptococcus）、B群鏈球菌（group B streptococcus）和腸道革蘭氏陰性桿菌（enteric gram-
　　　　　　 negative rods）為主。

非細菌性肺炎（佔大多數）：主要包含黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）、砂眼披衣菌（C. trachomatis）、肺炎
　　　　　　　　　　　　　 披衣菌（C. pneumoniae）、呼吸道融合病毒（RSV）、副流行性感冒病毒（
　　　　　　　　　　　　　 parainfluenza virus）、流行性感冒病毒A和B（influenza virus A，B）、巨細胞病毒
　　　　　　　　　　　　　 （cytomegalovirus，CMV）以及鼻病毒（rhinovirus）。

2. 流行病學資料：

　細菌性肺炎多發生於冬季及春季，且男童較女童為多。
　非細菌性肺炎亦多發生於天氣較為寒冷的月份，傳播則主要經由密切接觸時的飛沫。

3. 臨床表現：

　細菌性肺炎及非細菌性肺炎臨床症狀類似，主要有：發燒、咳嗽、呼吸急促（甚至呼吸困難）、精神變差、食慾減低、噁心、嘔吐及頭痛。但是一般細菌性肺炎病童的毒性症狀較非細菌性肺炎病童明顯。

　細菌性肺炎聽診時可發現捻髮音（rhonchi）或囉音（rales）較非細菌性肺炎為明顯；但若是嚴重之大葉性細菌性肺炎，則有時聽不見呼吸音。

　常規X光片檢查在細菌性肺炎可見明顯肺炎浸潤；而在非細菌性肺炎則多為間質性浸潤（interstitial infiltrates）。

4. 診斷：

　 細菌性肺炎：常規X光片檢查、血液常規檢查、血液或肋膜液細菌培養和特殊細菌抗原檢查。
　 非細菌性肺炎：常規X光片檢查、血液常規檢查、呼吸道分泌物病毒培養和特殊血清抗體檢查。

5. 治療：

　一般通則為適當補充水分、潮濕蒸氣和退燒藥物，如有需要可考慮使用氧氣。
　細菌性肺炎一般需要使用抗生素予以治療，而經驗性用藥多根據病童年齡及可能致病菌來加以選擇。新生兒肺炎可使用ampicillin或oxacillin再加上aminoglycoside，或是廣效的cephalosporin（如：ceftriaxone）；1至5歲的幼童可選擇cefuroxime來同時針對肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）及b型流行性感冒嗜血桿菌（type b H. influenzae，Hib）；5歲以上兒童則必須特別針對肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）來作為選擇藥物時的考量。倘若形成肺部膿瘍時則需放置胸部引流管予以引流治療。

　至於非細菌性肺炎則多以支持性治療為主。若是嚴重的呼吸道融合病毒（RSV）感染，或是同時合併有潛在性心肺疾病時可考慮吸入性抗病毒藥物ribavirin治療；若是由黴漿菌、披衣菌感染造成之肺炎則可使用紅黴素（erythromycin）或四環黴素（tetracycline，病童需大於7歲以上）。

6. 預後及預防：

　不論細菌性肺炎或非細菌性肺炎預後通常甚佳，而且多半不會留下肺部方面的後遺症。
　細菌性肺炎預防：目前有b型流行性感冒嗜血桿菌及肺炎鏈球菌疫苗可供接種。
　 非細菌性肺炎預防：可接種流行性感冒疫苗。

胃腸系統感染：

一、 病毒性腸胃炎（Viral gastroenteritis）：

1. 致病原因：幼兒病毒性腸胃炎最常見的致病因為輪狀病毒（Rotavirus）。
2. 流行病學資料：好發季節為冬天，約佔幼兒病毒性腸胃炎50%至60%。
3. 臨床表現：嘔吐、腹瀉及發燒。
4. 診斷：糞便輪狀病毒抗原偵測。
5. 治療：主要為症狀治療，補充水分及電解質。

二、 細菌性腸胃炎（Bacterial gastroenteritis）：

1. 致病原因：兒童細菌性腸胃炎最常見的致病因為Salmonella 及 Shigella。
2. 臨床表現：
　 Salmonella：腹瀉、發燒、菌血症及其他局部感染病灶。
　Shigella：嚴重腹瀉、發燒、甚至造成類似腦膜炎症狀（meningismus）及抽搐。

3. 診斷：

　根據病童年紀、地域分布以及臨床症狀推測可能致病因。
　 抽血檢查可發現白血球增加及發炎指標上升。
　 糞便常規檢查可發現白血球等發炎細胞、黏液及紅血球。
　糞便細菌培養。

4. 治療：

　補充水分及矯正電解質不平衡。
　止瀉劑一般不建議使用於兒童，因其有時會延長疾病之病程。

　經驗性抗生素治療通常只建議使用於嚴重之細菌性腸胃炎、年齡較小之嬰兒（小於3個月）或產生菌血症等併發症。Salmonella 及Shigella感染可考慮使用ampicillin、trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）或第三代cephalosporin予以治療。

泌尿系統感染：

一、 泌尿道感染（Urinary tract infection，UTI）：

1. 流行病學資料：

　嬰幼兒時期的泌尿道感染多發生於男嬰，而且以未接受包皮環切術的男嬰居多。
　 因先天解剖構造的差異，嬰幼兒時期之後的泌尿道感染則多發生於女孩。

2. 致病原因：80%至90%泌尿道感染的致病菌為大腸桿菌（E. coli），其他的致病菌包括Klebsiella-Enterobacter
　　　　　　 spp.、Proteus spp.及Enterococcus faecalis等。

3. 臨床表現：

　下泌尿道感染的症狀有解尿困難、頻尿、解尿疼痛及血尿。
　上泌尿道感染（如：腎盂腎炎）的症狀有發燒、腰痛及腹部不適。
　其他非特異性症狀包含餵食困難、嘔吐、腹瀉、躁動不安、精神變差及黃疸（新生兒）。

4. 診斷：

　尿液常規檢查。
　 血液常規檢查。
　血液細菌培養。
　確定診斷則須靠尿液細菌培養。

5. 治療：

　靜脈注射抗生素治療一般合併使用ampicillin及gentamicin；口服抗生素則包含sulfonamide、trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）或cephalosporin。

　 所有小於2歲的病童、任何年紀泌尿道感染的男童及所有反覆復發泌尿道感染或臨床上高度懷疑腎盂腎炎的女童皆須考慮安排進一步放射科腹部超音波和核子醫學腎臟掃描檢查以排除腎盂腎炎的可能性。

　若泌尿道感染合併腎盂腎炎則治療時間最少需10天。

　治療結束後約2星期需安排膀胱輸尿管逆流攝影（voiding cystourethrography，VCUG）以排除膀胱輸尿管逆流（vesicoureteral reflux，VUR）的可能性。

中樞神經系統感染：

一、 腦膜炎（Meningitis）：

　流行病學資料：

　腦膜炎為腦膜部位發炎性疾病，絕大部份為細菌感染所造成。
　好發於1個月至5歲年齡層的兒童，而在6至12個月間感染的幼兒死亡率最高。

2. 致病原因：

新生兒：B群鏈球菌（group B streptococcus）、大腸桿菌（E. coli）、李斯特菌（Listeria monocytogenes）、腸球菌（Enterococcus）、金黃色葡萄球菌（S. aureus）。

嬰兒及學齡前兒童：b型流行性感冒嗜血桿菌（type b H. influenzae，Hib），肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）及腦膜炎雙球菌（N. meningitidis）。

學齡兒童以後：肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）及腦膜炎雙球菌（N. meningitidis）。

3. 臨床表現：

較大兒童及青少年：典型症狀包含發燒、寒顫、嘔吐、躁動不安、嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬、陽性Kernig 及
　　　　　　　　　 Brudzinski徵候、皮膚出現特殊出血點（腦膜炎雙球菌，N. meningitidis），嚴重時甚至造成
　　　　　　　　　 意識不清及昏迷。

嬰幼兒：腦膜炎症狀一般不明顯，可觀察到的臨床表現包括發燒、嘔吐、抽搐、躁動不安及前囟門膨出等。

4. 診斷：

　臨床症狀表現。

　腰椎穿刺收集腦脊髓液檢查（包括：外觀、壓力、細胞檢查、生化檢查、革蘭氏染色、細菌抗原測試、細菌培
　 養）。

5. 治療：

　 新生兒：可考慮使用ampicillin加上第三代cephalosporin予以治療（如：cefotaxime或ceftriaxone）。B群鏈球菌及
　　　　　 Listeria monocytogenes一般需治療14至21天；而革蘭氏陰性腸道菌腦膜炎則需3星期。
　較大兒童：可考慮使用ampicillin加上chloramphenicol或是僅單用第三代cephalosporin予以治療（如：cefotaxime或
　　　　　　 ceftriaxone）。b型流行性感冒嗜血桿菌一般需治療7至10天；而肺炎鏈球菌腦膜炎則需10至14天。
　　　　　 另外b型流行性感冒嗜血桿菌腦膜炎可配合類固醇治療，但必須在使用抗生素前或與抗生素同時給予
　　　　　 。

6. 預防：

　目前已有b型流行性感冒嗜血桿菌及肺炎鏈球菌疫苗 可供接種。
　若是腦膜炎雙球菌及b型流行性感冒嗜血桿菌感染所造成的腦膜炎，凡是親密接觸之家庭成員、醫護人員（尤其曾接觸病童分泌物）、照護機構或幼稚園學校人員需接受口服抗生素rifampin預防。

二、腦炎（Encephalitis）：

1. 致病原因：腦部實質部份發炎稱之為腦炎，通常由病毒感染所造成，例如：腸病毒（enteroviruses）、節肢動物
　　　　　　 病毒（arboviruses）、單純庖疹病毒（herpes simplex virus）及腮腺炎（mumps）等。其他非病毒性
　　　　　　 病因尚包括細菌、螺旋體（spirochetes）、立克次體（rickettsial infection）、黴漿菌、黴菌及寄生蟲
　　　　　　 感染皆有可能。

2. 流行病學資料：由腸病毒及節肢動物病毒感染所造成之腦炎多發生於夏季及秋季。

3. 臨床表現：

　初期表現較不具特異性，包含發燒、頭痛、噁心、嘔吐及腹痛。
　隨病程進展將逐漸出現行為或人格異常、步態不穩、顱神經缺陷、麻痺、感覺異常、抽搐、昏迷、甚至死亡。

4. 診斷：

　診斷主要靠病童之臨床表現。
　可考慮執行腰椎穿刺收集腦脊髓液檢查以排除其他可能的致病原因。
　 急性期及恢復期血清病毒抗體檢查。
　若高度懷疑為單純庖疹病毒腦炎可考慮執行腦部切片（brain biopsy）檢查已確定病因；當出現局部神經學症狀時，可另外安排腦部電腦斷層、核磁共振及腦電波檢查。
　另外也可使用PCR方法偵測腦脊髓液中的致病病毒。

5. 治療：

　病毒性腦炎大多沒有特殊藥物可供使用，一般通則為控制發燒及顱內壓升高、預防及治療抽搐發作、適當補充輸液和維持電解質平衡。

　若高度懷疑為單純庖疹病毒腦炎可考慮早期使用acyclovir（30 mg/kg/day, q8h）予以治療。

6. 預後：年齡愈小的病童和單純庖疹病毒腦炎兩者皆為預後不 良因素。

軟組織及骨骼感染：

一、蜂窩組織炎（Cellulitis）：

1. 致病原因：包含金黃色葡萄球菌、A群β-溶血性鏈球菌（group A β-hemolytic streptococci）及b型流行性感冒嗜血桿菌（type b H. influenzae，Hib）。

2. 臨床表現：

　蜂窩組織炎部位常可見發熱、紅腫以及疼痛等症狀。
　蜂窩組織炎若侵犯較深層的組織時將有機會併發敗血性關節炎（septic arthritis）及骨髓炎（osteomyelitis）。

3. 治療：

　若無併發全身性症狀可考慮使用口服抗生素，主要為dicloxacillin。
　若毒性症狀明顯則需使用靜脈注射之抗生素，例如oxacillin 或第一代cephalosporin。
　治療時間為7天。

二、敗血性關節炎（Septic arthritis）：

1. 致病原因：

l 6個月至5歲的年齡層最常見的致病菌為b型流行性 感冒嗜血桿菌（type b H. influenzae，Hib），第二常見的是金黃色葡萄球菌（S. aureus），其他的致病菌則包括肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）、A群鏈球菌（group A streptococcus）及淋病雙球菌（N. gonorrhoeae）。

l 新生兒則以B群鏈球菌（group B streptococcus）、金黃色葡萄球菌（S. aureus）和腸道細菌（Enterobacteriaceae）為主。

2. 致病機轉：

　血行性散佈。
　源自鄰近感染部位。

　直接穿刺傷害。

3. 臨床表現：

　較大兒童常可見發燒、嚴重關節疼痛或紅腫以及關節部位無法施力或支撐；而在較小幼童（尤其是新生兒或嬰兒）則症狀一般不明顯，但若仔細檢查仍可發現患側肢體有活動受限之情形。

　膝關節為最常受感染的關節，其次為髖關節、肘關節、肩關節及踝關節。

4. 診斷：

　關節抽吸液進行革蘭氏染色、細菌培養及其他生化檢查。
　血液細菌培養。
　疾病早期變化藉由放射科檢查有時可早期偵測。

5. 治療：

　敗血性關節炎需要使用抗生素予以治療，而經驗性用藥多根據病童年齡及可能致病菌來加以選擇。新生兒敗血性關節炎可使用oxacillin再加上aminoglycoside，或是第三代的cephalosporin；2個月至10歲的幼童可選擇cefuroxime（100-150 mg/kg/day）來針對可能的致病菌；10歲以上兒童則可使用oxacillin來作為選擇藥物。倘若為髖關節感染時則特別需合併緊急外科手術予以引流治療，以預防髖骨壞死。

　 治療期間長短因不同致病菌而有所不同。若為b型流行性感冒嗜血桿菌（type b H. influenzae，Hib）需2星期；而金黃色葡萄球菌（S. aureus）或腸道細菌（Enterobacteriaceae）需3星期；若是淋病雙球菌（N. gonorrhoeae）則只需7天。

適當的物理復健治療。

三、骨髓炎（Osteomyelitis）：

1. 流行病學資料：

　骨髓炎多為細菌感染，但是病毒及黴菌亦可能導致骨髓炎。較常發生於男童。
　主要發生於下肢長骨，特別是股骨（femur）及脛骨（tibia）。

2. 致病原因：最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌（S. aureus）。

3. 臨床表現：較小幼童（尤其是新生兒或嬰兒）症狀一般不明顯，有時僅可發現有局部紅腫之情形；較大兒童則常可見發燒、嚴重疼痛或紅腫以及拒絕移動患肢等症狀。

4. 診斷：

　 常規血液檢查。
　 血液細菌培養。
　 確定診斷則需由骨骼部位取得檢體做細菌培養。
　 放射科檢查。
　 核子醫學骨骼造影：可偵測早期變化。

5. 治療：

抗生素：新生兒及較小兒童骨髓炎可使用cefuroxime ；較大兒童則使用oxacillin或是第一代的cephalosporin來作為選擇藥物。治療期間最少需3星期。
外科手術治療。