如果得了癌症，我會怎麼辦？
∼一位腫瘤專科醫師的意見∼
三軍總醫院 血液腫瘤科 趙祖怡主任
許多病患在被醫師告知罹患癌症之後，馬上慌了手腳，不知所措，畢竟癌症在大家的觀念裡仍是絕症，幾乎和死亡劃上等號，其實在二十世紀的末期，醫學對癌症的治療及其觀念已大有進步，許多癌症已是可以治癒或可控制的疾病，也由於各種輔助療法的改進，癌症治療之副作用大大降低，病患之生活品質得以維持。更因為安寧療護之發展，使得癌症病患在末期保有了人類的尊嚴，得以善終。很不幸地，大部分人對癌症醫學之進展並不十分清楚也不關心，甚至許多人抱持著「不可能會是我」的想法。須知在現時的世界上，每三至四人中即有一位會罹患癌症，對癌症有一正確的認知實在對每一個人都十分重要。以下是從一位腫瘤專科醫師之觀點來看癌症診斷之後應如何應對之方法，提供大家參考。
首先，一定要保持冷靜與鎮定，確定有病理切片證實罹患癌症，而非僅是從X光，血液報告，或其他影像學如超音波、電腦斷層診斷，因為許多良性疾病均可能模仿癌症之表現，沒有病理報告就不是百分之百之肯定。
第二，要瞭解所罹患之疾病為第幾期之癌症，癌症通常分為五期。零期及一期之癌症治療結果最佳，僅須手術或放射治療即可，大多可治癒，第二、三期之癌症通常須要以化學治療及放射治療做為手術後輔助治療，如此方能確保手術之療效。第四期之癌症因影響身體之範圍較廣，故以全身性治療法如化學治療與免疫治療為主，以手術及放射治療為輔。
第三，要瞭解所罹患之癌症是可治癒的，還是無法治癒的癌症。若是可治癒的癌症就絕對不能走錯一步路。有許多病患在癌症診斷後便放棄正統醫療，求神問卜，失去了治癒的機會，十分可惜。若所患為不能治癒的癌症則應瞭解目前有無臨床試驗正在進行，若有，則考慮參加臨床試驗，若無，則選擇目前效果最佳之方案治療。
第四，要瞭解自己身體有無其他慢性疾病可能會影響到治療之進行，是否須要調整藥物之劑量？或有無潛在的疾病可能會在治療之中發作，有無方法可以預防？
第五，如果有必要的話，收集病理報告及疾病分期之資料請另一位腫瘤專科醫師提供第二意見。此外，必須審慎評估適當的治療醫院，原則上是對此種癌症有治療經驗之醫院及在家附近之醫院為主﹔一旦開始治療之後，便信任我的醫師，有任何疑問隨時澄清，而不自己揣測。
第六，瞭解治療後疾病緩解率為多少？副作用為何及有無方法可減輕治療之副作用？療程如何進行？疾病治療失敗後，有無第二線及後續治療方案？
第七，不輕易地採取另類醫療，若一定要接受另類醫療必須有科學的數據證明這種另類醫療是有效地。坊間叢書所載、報紙的消息均須詳細查證，以免被有心人士斂財而不自知。
第八，當疾病到達末期時，是否可提供緩和醫療之服務，可以讓自己莊嚴及平靜的離開人世。
癌症的治療最好是先做好計劃與有系統的治療，不要在匆匆忙忙之中糊里糊塗的接受了治療，成了無知的鬥士，也不可因為畏懼副作用或對癌症錯誤之認知而放棄治療。若能與腫瘤專科醫師做良好的溝通，相信癌症病患必能在診斷之後走向治療之坦途。
基因與腫瘤
 癌症之成因，歸根究底在於基因之變化。明暸基因之變化，不但可以增進我們對於癌症分子病理機轉之認識，尚且可以做為診斷，篩檢以及治療之參考。而欲探究造成癌症之基因變化，方法之一乃在於研究有遺傳傾向之家族性癌症病症，將在此一家族造成癌症之基因尋找出來，進而探求此基因產物原來正常之功能為何，突變之後的影響，接著再探求此一基因在非家族性之同類癌症的形成過程中，是否亦扮演重要角色。本文之目的，即在於介紹目前已經知道的家族性癌症基因，其致癌分子機轉，以及可能的臨床應用。
何謂腫瘤？
一般來說，我們將腫瘤分為二種：
1. 良性腫瘤（benign
tumor）
良性的腫瘤通常生長到某種程度就會停止生長，不會無限制的增殖，是可移動的，且不會轉移到身體的其它部位。部分良性的腫瘤會大量分泌荷爾蒙或其它物質，而造成身體內其它不良的影響，但是有時它並不會危及到生命。
2. 惡性腫瘤（malignant）
惡性的腫瘤通常會無限制的增殖，會進一步的侵犯或浸潤到腫瘤鄰近的組織和器官，腫瘤細胞也會透過血液或淋巴系統竄流到身體其它部位，並且危及到生命。惡性腫瘤又大致分為：癌瘤（carcinoma），源自內胚層或外胚層，例如腺體、乳房、皮膚、泌尿生殖系統、呼吸系統等，大約佔癌種的85％。肉瘤（sarcoma），源自中胚層，通常為結締組織的硬性腫瘤，例如肌肉，骨頭和軟骨。白血病（leukemia），指的是血液性的癌症，以單獨一個一個的細胞流竄於血液中。
癌細胞生長特性
1.
生長快速
2.
永生不死（immortal）
3.
無接觸抑制（contact
inhibition）能力：在正常情況下，當細胞增殖到某種程度時，會由於空間的限制，使
細胞間彼此的接觸面積加大，產生相互抑制的情形，而造成生長停止。
4.
無親和性（affinity）並具有侵略性（invasiveness）：正常情況下，種類相同的細胞會有聚集的傾向，而癌化細胞則否。癌化細胞會穿過原有器官而與其它器官不同種類細胞混合成長。
5.
細胞型態變異：癌化細胞在形體和內部構造皆與正常細胞完全不同。
6.
細胞代謝異常：癌化細胞缺乏正常細胞代謝反應的回饋抑制，使得細胞產生過量產物。在正常細胞會產生有氧呼吸，能將葡萄糖轉成二氧化碳與水，而癌化細胞則多用無氧呼吸，產生大量乳酸，造成肝臟的負擔。
7.
具轉移能力（metastasis）：癌化細胞會經由血液擴散或穿透鄰近器官。
8.
細胞分化不完全
致癌物（carcinogens）
1. 化學致癌物（chemical
carcinogens）
有許多癌症都是由化學物質引發的。直接或間接的接觸致癌的化學物質都有可能會造成DNA的突變。例如某些化學染料會直接攻擊DNA使之突變，而引發癌症。另外，許多食品的醃漬物其成分為硝酸鹽（nitrate），其本身對於身體並不會產生毒性，但進入體內後會轉變成亞硝胺（nitrosamine）使其產生致變性。
2. 物理致癌物（physical
carcinogens）
大部分的人都知道在強烈的陽光持續的照射下，其紫外線（UV
light）會誘導皮膚造成癌化現象。輻射線則是會穿透皮膚，並誘導體內組織產生變異。
3. 生物致癌物（biological
carcinogens）
某些病毒會改變DNA和RNA的複制方式，使得體內製造出特異的癌細胞，有時可能會攻擊體內的免疫系統或產生各種器官的癌化。
人體防癌機制
1. 肝臟（liver）
肝臟存在著一種解毒酶（detoxification
enzyme）當致癌物進入體內時，會經由肝臟解毒酶轉變成另一種型態的物質，由尿中排除。但有時某些致癌物無法被解毒或被活化了，DNA結合並存在體內，當細胞需要修補時，DNA就會產生突變。
2.
DNA修補系統（repair
system）
如果受傷的DNA有經過修補，當細胞分裂時就會產生致癌基因，但一個基突變並不一定會致癌。必須有多個基因突變才會產生癌症。如食物中有促進物存在時，就會促使第二個基因突變，並促使異常細胞分裂加速，形成腫瘤。DNA修補能力隨年齡增加而下降，如能提高DNA修補能力，即可減低致癌率。
3. 免疫系統（immunological
system）
人體的免疫系統能辨認異常細胞產生抗體並攻擊它，或由WBC將其吞噬，但如腫瘤細胞破壞了免疫系統或降低免疫能力，即會使腫瘤細胞大量分裂，進入其它細胞產生癌症。
腫瘤附屬徵候群
腫瘤患者可因其腫瘤原發或轉移病灶的侵犯、壓迫或阻塞而產生症狀。有些腫瘤患者甚至可在其腫瘤原發或轉移病灶之外產生症狀。這些在腫瘤原發或其轉移病灶之外所產生的症狀，統稱為腫瘤附屬徵候群(paraneoplastic
syndromes)。最典型的腫瘤附屬徵候群是因為腫瘤分泌賀爾蒙（如ACTH或PTH）作用於腫瘤遠端的標的器官(target
organs)而產生的。理論上這些腫瘤附屬徵候群會因腫瘤被破壞或切除而消失。但是有些腫瘤附屬徵候群是因為正常細胞為了對抗腫瘤而分泌某些蛋白質（抗體）而產生的，尤其是神經方面的腫瘤附屬徵候群。這些神經方面的症狀多為不可逆，通常不會因適當的腫瘤治療而消失。
腫瘤附屬徵候群的臨床表現會與許多疾病類似，因此必須與：1）腫瘤原發或轉移病灶的直接侵犯；2）腫瘤原發或轉移病灶的壓迫或阻塞；3）血管異常；4）感染；5）體液與電解質異常；6）癌症治療如化學治療、放射治療、免疫治療或抗生素所造成的毒性作鑑別診斷。
大腸直腸癌治療新知
三軍總醫院
血液腫瘤科
趙祖怡
甫於今年六月舉行的美國臨床腫瘤醫學會年會會議宛如一場討論大腸直腸癌治療的盛會，從疾病的分期，早期大腸直腸癌術後之輔助性化學治療，轉移性大腸直腸癌之治療均有精采的報告，而這些研究的成果可能會改變我們未來對大腸直腸癌治療之決策。
由於美國對大腸直腸癌之化學治療與台灣不盡相同，本文僅介紹幾項重要之結果並提出個人之淺見。目前在大腸直腸癌常用的藥物包括5-FU，
Leucovorin (LV)，Irinotican及Oxaliplatin等四種，在此次會議中有名的法國學者DeGramont報告一項針對第二及第三期的大腸直腸癌患者術後輔助性化學治療之臨床試驗（MOSAIC
trial）之結果，發現將Oxaliplatin加上5-FU及LV會比單獨使用5-FU及LV
效果更好，若此結果可以為另一項美國的大型臨床試驗NSABP
C07所證實，或許將來Oxaliplatin應該被使用於大腸直腸癌術後輔助性化學治療。
另一項研究N9741是比較5-FU+LV+Oxaliplatin(FOLFOX4)，
5-FU+LV+Irinotican(IFL)，與Irinotican+Oxaliplatin
(IROX)三種方法治療轉移性大腸直腸癌之療效與生活品質，結果發現FOLFOX4效果最好，而IFL與IROX在伯仲之間，生活品質方面三者差不多。N9741顯示FOLFOX4之治療緩解率可達40%，而IFL與IROX為30%，中位存活期三者分別為19.1月，14.8月，及17.0月。
這項結果顯示FOLFOX4應為轉移性大腸直腸癌第一線治療很好之選擇。不過此研究在IFL這一組中使用的5-FU+LV注射方式和目前台灣較常用的不同，若將其注射方式改為FOLFOX4或FOLFOX6之注射方式
(可稱為FOLFIRI)也許會有不同之結果。
另一項臨床試驗EFC4584證實了在病患以IFL治療失敗後。FOLFOX4比單獨使用Oxaliplatin或5-FU+LV效果為佳，FOLFOX4可提高緩解率與症狀之改善，但令人不解的是病患之中位存活期並未延長太多。但由於FOLFOX4對症狀之改善非常明顯，故FOLFOX4仍應推薦使用。
在本次會議中另有兩種配合化療使用的單株抗體也有不錯的結果，第一個研究是針對以Irinotican治療失敗之病人給予單株抗體C225或C225加上Irinotican繼續治療，結果顯示，其緩解率分別可達10%及22%，但後者副作用頗高。C225作用在上皮細胞生長因子之受體，它在大腸直腸癌治療之角色值得進一步探討，將C225與FOLFOX或FOLFIRI合併使用或許是下一步該進行的臨床試驗。第二個研究則為本次會議中最值得注意的一項研究，合併使用一種阻斷血管生成之單株抗體Bevacizumab（商品名Avastin）與IFL比單獨使用IFL來治療轉移性大腸癌之患者可將緩解率從35%增加為45%，而中位存活時間可由15.6個月延長為20.3個月。使用Avastin之病人較易發生高血壓，但可用藥物控制，這項研究是佛克曼（Folkman）醫師在1970年代首倡阻斷血管可餓死腫瘤之學說後首次在臨床上獲得驗證，但去年之一項乳癌研究中Avastin並未顯示有如此之療效，而且以Avastin
＋
IFL並不會比FOLFOX之效果來的更好，因此有關Avastin之臨床使用可能須再等一些大型臨床試驗之結果才能確認。
走筆至此，我必須鼓勵台灣的大腸直腸癌患者參與類似上述之大型臨床試驗，因為我們相信對任何一位轉移性的大腸直腸癌患者而言，臨床試驗在有保障的前提下提供了最佳地改善治療結果之機會與治療之品質。
利用IRESSA對非小細胞肺癌患者治療
此臨床試驗是對於接受過一種或兩種化學治療處方後復發，或無法忍受因接受治療後發生的副作用，的進展性非小細胞肺癌患者，進行一項雙盲、安慰劑對照、平行、多中心、隨機分派之第三期試驗，比較兩種治療方式對存活率的延長效果。
近數十年來臺灣地區肺癌病人有顯著增加的趨勢，而目前肺癌已是國人因為癌症死亡最常見的原因之一。根據衛生署的統計資料顯示，過去數年來國人男性癌症死亡原因中，肺癌高居第二位；在女性則為第一位。
肺部是人體的呼吸器官，全身氧氣的供需全養賴於一個健康的肺，當肺部受到損害時，體內的氧氣供應就會受到影響，造成身體的不適。肺癌是由於肺部部份細胞產生的異常的變性，變性的肺部細胞不斷異常的增生、分裂形成特殊的腫塊，稱為腫瘤。腫瘤會干擾正常的肺部細胞運作，而且變性的細胞可能會更進一步的突破原有的腫瘤，經由周邊組織或血流而被帶到身體的其它部位，造成腫瘤轉移。
肺癌就其生物特性和臨床表現分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，後者主要包括腺癌、鱗狀細胞癌與大細胞癌三種類型。在臺灣前者約佔12~15%，後者共約85~88%。小細胞肺癌生長快速，很快就會發生擴散轉移，但是它對化學及放射線治療相當敏感，因此治療以全身性的化學藥物療法為主，有八成以上的反應率；非小細胞肺癌的生長較緩，轉移也較慢，在診斷時可經開刀的早期病例僅約四分之一，而可切除的病例不過15
~ 18 %，術後仍可能發生轉移或復發，而不能開刀的病例可以對化學藥物及放射線來治療，隨著我們對正常及癌係如何生長（分化）及死亡的了解，新的癌症治療方法也逐漸在發展，二十一世紀的癌症治療已經由傳統的手術切除、化學治療、及放射線治療的時代進展到另一個新的領域—生物療法的時代。傳統的化學與放射線治療在摧毀癌細胞的同時，也對正常的組織產生相當大的傷害。而生物療法，可以針對癌細胞所特有的抗原，或更精確地說，是一種癌細胞生長因子的接受體加以阻斷，使癌細胞無法接受到體內生長因子的刺激而生長，或是使癌細胞內生長訊息之傳遞受到阻斷，無法將訊息傳到細胞核，而避免癌細胞無限制生長帶來不必要的副作用。
近年來醫學界將研究的焦點放在另一種生長因子接受器上面—表皮細胞生長因子接受器（epidermal
growth factor receptor），簡稱EGFR（Epidermal
Growth Factor Receptor）。EGFR本身是座落在細胞膜上一種蛋白質，作為表皮細胞生長因子的接受器，與上皮細胞癌的生長及惡化有極大的關連性。EGFR在人類上皮細胞癌中可以活化癌細胞內的訊號傳遞，控制癌細胞的增殖、凋亡、血管新生以及轉移，因此如能設法控制癌細胞EGFR的表現，將有助於控制癌細胞。
Iressa（ZD1839）是AstraZeneca公司所生產的一種口服EGFR抑制劑，實驗已經證實，腫瘤細胞表面的EGFR表現得越多，則病人的預後越差。ZD1839（Iressa）即是經由抑制EGFR上的tyrosine
kinase 之活性，進而達到抑制腫瘤的生長與分裂。它可以選擇性地針對EGFR加以抑制其tyrosine
kinase的活性，有效防止EGFR於胞內的tyrosine
kinase domain進行自動磷酸化的過程，進而阻止它在細胞內訊號的傳遞，控制癌細胞的增殖、凋亡、血管新生以及轉移。
在美國、日本和歐洲分別進行的第二階段臨床試驗的結果，顯示Iressa將是繼近年來所使用的新化療藥物之後，能更進一步改善非小細胞肺癌療效的最新一代藥物。以Iressa治療上述末期病患的反應率（腫瘤縮小一半以上的機會）為十到十九％，相當於現有化療藥物的第二線治療，但優於第三線及第四線治療。中位生存期可達七個月，一年存活率超過四分之一。此外Iressa還有兩大特點，（一）是逾四成的病患呼吸困難、咳嗽、疼痛等癌症症狀會快速改善，一般在服藥兩週之內。症狀改善的病人，一年存活率可達五成，中位生存期為一年。（二）Iressa的療效與患者先前化療次數的多寡無關，而肺腺癌（Adrenocarcinoma）、特別是肺泡細胞癌的療效更好。每天口服一顆二百五十毫克的適用劑量時，副作用很低，依序常見的是皮疹（近五成）、腹瀉（四成）、皮膚乾癢（三成）、肝功能異常（兩成）、噁心（一成），但程度多半輕微。因副作用必須減量或停藥的患者各僅一％。疾病沒有惡化的情況下，患者可連續服用數月、甚或數年。
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