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　 尿 床  

無論是古今或中外，原始或文明，尿床 (Enuresis) 始終困擾著無數的家庭 與個人。據估計，台灣的尿床患者當不少於三十萬。然而，一般民眾對尿床的誤解仍深。本文將針對尿床的盛行率、病因及治療作一綜合的敘述。

定義： " 尿床 " 或 " 遺尿 " 這個名詞，技術上我們可以定義為 " 不自主的解出小便 "，但習慣上我們是指那些我們認為在年紀上對膀胱應已有控制能力的小孩 卻仍然在睡覺時把尿解在床上的情形。 這樣的定義仍是模糊的。DSM- III -R 對於功能性遺尿症 (functional enuresis) 有如下的診斷標準:

1. 在白天或晚上，一再地發生不自主或有意的解尿於床上或衣服上。

2. 五到六歲之間的兒童，每個月至少發生一次如 1. 的情形。

3. 生理年齡(chronologic age)至少五歲，心智年齡(mental age)至少四歲。

4. 非由如糖尿病、尿路感染或癲癇等生理疾患造成的。

　　 其實，對尿床要下一個精確的定義有時是很困難的。有些專家將尿床的年紀定義為三歲以上，而有些則保留這個診斷到小孩大於六到七歲， 而 DSM- III - R 所定的五歲，也只下過是一個折衷罷了。 尿床還可以分為原發性 (primary) 和次發性 (secondary)。

　　 所謂原發性尿床，指小孩出生後尿床的情形一直存在沒有停過，而次發性尿床則是指 小孩在停止尿床後至少六個月或一年以上，然後才再發生尿床的情形; 原發性尿床約占九成的病例，一般而言有遺傳的傾向且和發展成熟的因素有關，而次發性 尿床，一般而言是身體疾病的結果或和心理因素有關。

流行病學: 據估計，五歲大的小孩約有 15% 至 20% 會有尿床的情形。如果沒有治療， 在 19 歲以前每年約有 15% 的小孩會自行緩解。到了 10 歲的時候，仍約有 5% 的小孩子尿床，到了 15 歲時仍約有 1% ∼ 2% 的比例，而成年人約也有 1% 的 比例會尿床，但此比例不會隨著年齡層的增高而繼續下降。在 11 歲以前，男孩 尿床的比例幾乎是女孩的兩倍，此後則男女差異不大，甚至女生較男生稍多。原 發性尿床的比例占了全部病例的 85% ∼ 90%，此比例隨年齡的增而漸減，在 12 歲的小孩約只有 50% 是屬於原發性尿床。

　　 尿床較易發生在大家族和社經地位和教育水準較差的家庭。此外，排尿訓練不足或不正確、排行老大的兒童也較易有尿床的情形。 病因: 無論是原發性或次發性的尿床，我們應視其為一種症狀而非疾病，並沒有單 一的原因足以涵蓋所有的病例。

被提出以解釋尿床的因素有很多，以下僅討論較 常被提出者:

(一)遺傳因素(Genetic factors) 有人提出尿床是一種家族性疾患。Frary 的研究結果認為尿床是單一隱性基 因遺傳。Halgren 的研究顯示有七成以上的尿床患者有陽性家族史。另有一調查 報告顯示: 若雙親曾有尿床病史，小孩尿床的比例是 77%; 若父親或母親只有其 中一人有尿病史，則小孩尿床的機會約為 43%; 而父母都不曾有尿床者，小孩尿 床的比例僅約 15%。此外，在雙胞胎的研究當中，若其中有一為尿床者，則另一 為尿床者的機會，在同卵雙胞胎為68%，而在異卵雙胞胎則只有36%。

(二)膀胱功能或成熟延緩(Bladder function or maturational delay) 原發性尿床可能是正常膀胱控制的變異 (variation)。病人的功能性膀胱容 量 (functional bladder capacity) 較小且有成熟上的延緩。 尿床的病童的每 次解尿量較正常兒童少。然而，當病童在麻醉時，膀胱容量卻是正常的，這表示 所謂較小的膀胱容量是功能性的，而非實際解剖上的。也就是說，尿床者在較少 的膀胱尿液積存時就較早感覺到尿意; 功能性膀胱容量的減低，不僅反映著較小 的膀胱容量而已，它也反映了一個正常大小的膀胱無法處理強烈收縮的不適感。 這種功能性膀胱容量的減少和膀胱無法抑制收縮的情形，可能隨著年齡的增長而 逐漸改善。這樣的小孩沒有神經病理上的情形，而是神經生理機轉的缺乏與不成熟。

(三)心理壓力(Psychological stress) 心理因素在次發性尿床的形成上極有意義，但在原發性尿床，情緒問題可能 只是父母對尿床的態度的一個結果。 雖然有許多精神科的文獻提到尿床是退縮 (regress) 和=需要更多照顧和注意的一種表現，特別是在父母親死亡或離異、新 弟妹出生，搬新家等心理壓力之後，但這些和次發性尿床較有關聯。必須強調的 是，大部份的尿床並沒有潛在性的心理問題，且心理治療是無效的。

(四)睡眠因素(Sleep factors) 較早的研究認為原發性尿床是一種睡眠甦醒 (arousal) 的異常, 類似於夢遊;最近的研究証明了尿床和深眠或甦醒型態無關，且認為尿床並 不反映任何睡眠的異常。有些尿床者會夢到有關上廁所或尿床的事, 但研究顯示 ，若將尿床者在尿床後立刻叫醒，則他們並沒有夢到任何有關撒尿的事; 但是如 果未將他們叫醒, 則此尿溼的感覺會併入後來的快速動眼期，因此他們在早上醒 來時會認為尿濕是在作夢時發生的。

(五)社經因素(Socioeconomic factor) 尿床兒童較常出現於從事手工工人家庭，而較少於成功的專業人士家庭。這 某部分原因可能是因為在貧苦、低教育水準的家庭對孩子的大小便訓練開始的較 晚。

(六)器質性因素(Organic factors)

1. 過敏反應(allergic reactions) 食物過敏也和尿床有關。這可能是因為某些食物對於一個敏感的膀胱有刺激 的效應。對牛奶過敏的尿床小孩，在禁用所有乳製品之後，尿床的情形可以馬上獲得改善。除了牛奶外，其他如碳酸飲料、柳橙類水果、巧克力等也可能會增加 尿床的頻率。

2. 感染性原因(infectious etiologies) 在尿床的評估上，泌尿道感染是始終要考慮的因素之一。有許多研究發現， 白天和晚上皆會遺尿的小孩子有不可抑制的膀胱收縮 (uninhibited bladder contractions)， 而外括約肌則可自主的收縮以忍住小便，如此造成膀胱壓力上 升和某些程度的阻塞，進而增加菌尿症 (bacteriuria) 的機會。 此菌尿症會增 加遺尿的情形， 有研究顯示，在有菌尿症的女性中，有 40% 的機會無法控制小 便，而在無菌尿症的女性中，只有 17%。有菌尿症的尿床病人中，在接受治療後 ， 有 25% 的病人尿床症狀會緩解; 然而， 在有膀胱不穩定 (bladder instability) 的情況下，大部分的尿床病人在治療後並無法使症狀緩解。

3. 器官因素(organic factors) 99% 以上的尿床症病人並沒有泌尿道的異常; 然而，的確有解剖上的異常需 要考慮。例如，持續的滴尿，在男孩要考慮可能是尿道阻塞，在女孩可能是輸尿管異位。

(七)其他原因 任何會導致多尿 (polyuria) 的情況都可能造成遺尿，尤其是原本尿量正常 的小孩，例如糖尿病、尿崩症和鐮狀細胞貧血。後天性腎功能不全，特別是腎血 管疾病也會造成遺尿。 此外，腰薦疾病 (lumbosacral disorders) 會影響膀胱 神經支配者(例如脊髓膜突逸 myelomeningocele)，也可能導致遺尿。 評估: 評估的方向和接下來的治療方式如尿床的型式、物理檢查、尿液檢查與尿液 培養等的結果有密切的關連。詳細的病史取得是第一步，包括尿床的方式與嚴重 程度、是否合併白天小便的問題 ( 日夜皆遺尿， 間斷或弱小的尿流，尿急，小 便次數少 )、先前尿道感染的病史、相關的心理社會和家族史、和是否合併便秘 或遺糞 (encopresis)。 物理檢查應包括腹部和泌尿道檢查，觀察小便的尿流是 否異常，和神經學檢查。神經學檢查應包括檢查週邊反射，評估會陰部的感覺和 肛門括約肌的張力， 觀察步態，檢查下脊部是否有脊椎異常的證據 ( 薦部有凹 陷或皮膚異常 )。 根據這些基本的評估， 我們可以把尿床病人分為單純的 (uncomplicated) 或複雜的 (complicated) 兩類。 如果只是夜間遺尿，物理檢查正常，尿液檢查 和培養皆陰性，則我們歸其為單純的尿床。常常這些病人可能會有輕微的日間遺 尿，有陽性的尿床家族史，而且可能會在發展里程碑方面會有些微的延遲。這些 病人並不需要進一步的評估。

　　 在另一方面，如果尿床者尿液培養呈陽性發現或曾有泌尿道感染病史，有異常的神經學檢查， 或者曾有排尿功能障礙 ( 排尿次數少或嚴重頻尿合併尿失禁 ，尿流微弱，或遺糞 )，這樣的病人則為複雜的尿床。這些病人僅占尿床者的一 小部分，且需要進一步的評估，可以先作腎臟及膀胱之超音波檢查和 VCUG 以排 除膀胱輸尿管返流、膀胱出口阻塞和腎臟輸尿管水腫。若發現有增厚且不穩定之 膀胱，則需要作更進一步之泌尿學評估，可能包括泌尿道動力學的評估(Urody- namic evaluation)。 如果原因還不能確立，則需要神經外科方面的評估以排除 隱性脊柱裂(Spina bifida occult)或被栓脊柱症候群(Tethered cord syndrome )。 如果病人一開始被認為是單純性尿床治療但治療效果不好者，則應考慮作進 一步之評估。

治療: 一般而言，大部分的小兒科醫師對於尿床兒童治療的建議是: 不要管它，讓時間去解決問題，只要過一段時間，尿床的情況自然會隨著功能的成熟而好轉。 然而，每年自然痊癒率只有百分之一五，父母和尿床者的挫折感使得尿床的治療 變得很有必要。 由於尿床可能會自然痊癒，而且有文獻報告治療之安慰效應可高達 68%，然 而，有幾類方法已被證實對尿床的治療有實際的療效: 葯物治療、行為矯正和尿 床警報系統 (Alarm坟ystem)。當然，尿床兒童父母的支持、同情與耐心是治 療成功最基本的要素; 另一方面，醫師對於病童和其父母鼓勵、回饋及信心之恢 復也是需要的。至於要選用那一種治療方式，必須考慮到父母的態度、配合的程 度、以及對於尿床的認知程度。由於尿床在四歲半以前的兒童十分常見，因此應 該是五歲以上的兒童才可能需要治療。

(一)葯物治療 有很多種葯物曾被嘗試著用來治療尿床。鎮靜劑、興奮劑和擬交感神經葯都曾被使用過，但似乎沒有什麼效。 三環抗憂鬱劑， 尤其是 imipramine hydrochloride(Tofranil)，是目前治療尿床使用最廣泛的葯。其在治療尿床的葯理機轉並不是很清楚，主要可能是其 抗膽素激性 (anticholinergic) 的效果。 一般在六歲以下不可使用，而且一定 要放在小小孩拿不到的地方，因其過量使用有極大的毒性，大一點的小孩治療成功的機會較高，完全乾床率可達 40%。即使沒有完全乾床，其尿床的情形也會有 明顯的改善。但停葯後複發率很高，尤其是突然停葯或是過早停葯。治療劑量方 面，在 6 ∼ 8 歲的小孩，於每天睡前 1 ∼ 2 小時先給予 10 mg，如果效果不好，可慢慢增加劑量， 在一個禮拜時可增加到 25 mg(0.9 ∼ 1.5mg/kg/day)。 每天劑量不要超過 75mg; 青春期的病人每天不要超過 100mg。 使用超過以上所 提的劑量，葯效並不會增加，但可能增如葯物的副作用。雖然最大療效通常可在 一個禮拜之內達到，但在評估療效或調整劑量之前最好再持續治療兩禮拜以上。 最適當的療程並未確定，有人建議要治療三到六個月，在這其間慢慢地減低劑量 和使用頻率。慢慢地停葯較突然原停葯有較低的複發率。通常此葯的使用時機是 在當小孩子要去參加露營或要和朋友一起過夜等必須要保持乾床的情形下才用。 在副作用方面，此葯體讓心跳加速(約每分鐘10跳)，而且會使舒張壓上升。 其他可能的副作用包括緊張、睡眠障礙、疲倦和輕微的腸胃不適，這些症狀都可 在減量或停葯後消失。長期使用此葯而突然停葯可以導致戒斷症候群，例如噁心 、頭痛、虛弱等。如果發生葯物過量，尤其在小小孩，可能導致非常嚴重的後果 ，甚至致死。在美國，此葯是葯物導致兒童死亡的首要因素之一。其中毒之典型 三徵為昏迷、抽搐和心率不整 (3C: Coma, convulsion and Cardiac distur- bances)。 治療可及早使用 physostigmine。血液或腹膜透析、利尿劑和換血一 般而言是無效的，因為此葯會很快地固著在人體組織。因此，此葯的使用和收藏 必需十分注意。 抗膽素激性葯物， 特別是 oxybutynin， 可以減低不可抑制的膀胱收縮 (uninhibited bladder contractions)，對於白天頻尿或是夜尿合併有不可抑制 的膀胱收縮者可能有效， 然而，對於只有夜尿的患者助益極有限。 Oxybutynin 的使用劑量通常為 5mg bid or tid。常見的併發症包括口乾和顏面潮紅。 過量 可導致視覺模糊。 Desmopressin(DDAVP)，是近年來治療尿床的首選葯物。 它是 vasopressin的類似物，其治療機轉為減少夜間排尿量，使其低於膀胱容量。正常人 在睡眠時抗利尿激素的分泌會增加，尿液生成量則只有清醒時的一半。有些夜尿 患者無此抗利尿激素的節律性，而在睡眠時仍有大量的稀釋尿液，Desmopressin 對於此類患者特別有效。 立即療效可高達 70% 以上，極適合在需要有立即效果 的特殊情形使用。安全性高，幾無副作用 劑型有噴鼻和服兩種，前者劑量為 10 - 40 μ g，後者為 0.1 ∼ 0.2mg，皆於睡前給予，然而治療率僅 20%，停 葯後復發率極高。 雖然葯物是目前治療夜尿最常使用的方法，但由於他對兒童的健康可能有潛 在的危險，而且長期的效果並不好，故近年來文獻指出葯物並不適宜當作夜尿的 主要療法。

(二)排尿警報器(Urine alarm) 這種方法是把包有金屬的尿布墊放在小孩床上， 連上警報器 ( 警鈴、蜂鳴器): 只要有少量尿液就可以造成電流通路以啟動警報器，喚醒病人去上 廁所，以建立條件反射。在原發性尿床且無白天膀胱不穩定的小孩，使用此法至 少四個月後，成功率可高達 70%，復發率約為 30%。即使其復發率相當高，但此 法仍是目前治療尿床最有效的方法。此法雖較葯物治療有效，但病患及其家屬之 配合度較差，因為以此法要達到乾床，平均須要約16個星期的時間。

(三)閉尿及括約肌控制訓練 (urine retention and sphincter control exer- cises) 此種方法的目的是要增加小孩的功能性膀胱容量和增進對排尿反射的控制。 閉尿控制的方式是: 教導病童當他們覺得想要排便特先到廁所去，但在要排便時 儘可能地先憋住小便直到憋不住為止。括約肌控制的訓練則是: 教導病童在開始 排便後再憋住小便，然後再重新開始小便，如此 3 到 5 個循環。經過這樣訓練 後，約有 30% 的病童可以減少其尿床的頻率。

(四)心理治療(psychotherpy) 心理治療並不是尿床的首選方式，但其對於次發性夜尿或有情緒問題的病童 極有價值。如果病童因為尿床而產生害羞、憂鬱或過度敏感等症狀，則應該要接 受心理諮詢。然而大部分的病童沒有明顯的心理障礙存在，心理治療對他們而言 並不需要也毫無助益。

(五)催眠療法(hypnotherapy) 此法目前並未被廣泛使用，然而有報告指出以此法治療尿床可能會有戲劇化 的進步。 有一篇研究報告指出，40 個尿床病童接受催眠療法，其中有 31 位病 童被治癒，另外有 6 位有明顯的進步。尚有其它幾篇研究報告有類似成果。 即 使如此，極少醫師向病人推薦此種療法。 (六)限水(flluid retriction) 在睡前儘量減少水分的攝取如垂床前先小便，特別是對於那些無抗利尿激素 節奏的病人，可能有一點幫忙，但對於有其他目題的病童則效果不大。

對於治療尿床病童的一般建議:

(一)取得病童的否作並讓病童有處理並解決這個問題的動機。

(二)病童或其父母應記錄每天尿床的情形; 如果有一或兩天沒有尿床，父母應給 予病童鼓勵或獎賞，而且盡可能給予實質的獎勵，如此可提高治癒率。

(三)年紀較大的病童應讓他自己清洗並拽換因尿床而弄髒的床單和睡衣。

(四)病童在晚飯後不要喝水，並且在睡前應先解小便。

(五) 絕對禁止對於病童的尿床行為加以處罰或羞辱。