三軍總醫院小兒外科先天性巨結腸症  (Congenital megacolonHirschsprung's disease)

前言

先天性巨結腸症是小兒外科常見到的先天性疾病之一,需要負責照顧的醫師小心觀察,因為有些較嚴重的病嬰,在出生後不久就因為結腸炎或是腸破裂而發生敗血症,需要加以緊急適當的處置,同時提高警覺來診斷是否有此症的可能性。它是一種需要適當的處理及外科手術,加上成功的手術後治療,才能降低它的死亡率及併發症。作者回顧文獻,並就此病的發生率、病因、臨床表徵及診斷、手術及術後治療、腸結腸炎,全結腸無神經節、短型結腸無神經節、神經腸道分化不全以及鑑別診斷,分別討論於後:

 

發生率

先天性巨結腸症又稱做 Hirschsprung 氏疾病,常以先天性、非機械性的腸阻塞來表現。發生率約每 2000 5000 個活嬰中會有 1 例。其中約 4.2% 5% 是蒙古症的病嬰。男性與女性的罹病比率是 3.91。如果移形帶 (transition zone) 發生在直腸乙狀結腸段的先天性巨結腸症病嬰,則他的父母親罹病率為 1.3% ,而他的後代的罹病率是 0.5% 4% 左右,遺傳模式可能經由自體隱性遺傳或性聯遺傳;如果是長段的先天性巨結腸症病嬰,則他的後代的罹病率高達 30% 左右,而遺傳模式可能經由自體顯性遺傳。

發生先天性巨結腸症的部位只侵犯到直腸的約佔 20% ;影響到乙狀結腸的佔 75%;更長而越過乙狀結腸的有 10% 15% ;侵犯整個結腸的約佔 2% ;至於最不幸的情形是所有的腸道均無神經節細胞,約佔 1% 左右。

 

病因

它的病因是在腸壁的自主神經叢缺乏神經節細胞,因為正常情況下所有的胃腸道腸壁的肌肉層和黏膜下層都有神經節細胞的存在,它們的作用是用來傳導和協調腸道的蠕動波,使腸道內容物可以順利地從腸前端往後端推送,而使糞便從肛門排出。先天性巨結腸症的病嬰由於某一段腸壁缺乏了神經節細胞,因此阻斷由上而下的蠕動波傳導,造成了腸道內容物以及糞便鬱積在有神經節和無神經節腸段的交接處近端,經過一段時間之後,在這交接處近端的腸道逐漸擴大、增生及變厚,而在遠端無神經節細胞的腸段仍保持狹小,隨著時間而兩者之間大小的差別越來越大。

而較為大家認同的理論是在胚胎期第 5 週到第 12 週間,神經節細胞由迷走神經脊 (vagal neural crest) 由頭至尾移走 (craniocaudal migration) ,由環狀肌層經縱走肌層向黏膜下層生長,經由口部、食道、胃、小腸、結腸之後以有次序的方式往後延伸至肛門,因此只要越早腸道的神經節細胞往後延伸停止,以後的腸段必然缺乏神經節細胞而產生先天性巨結腸症。其餘的理論還包括有神經先驅細胞分化成神經母細胞及神經節細胞的失敗,以及分化完成的神經母細胞及神經節細胞遭到破壞等等。但因何神經節細胞的向後移行會發生中途停止的現象及大多數的移形地帶在直腸乙狀結腸區域,則並沒有很好的解釋。

 

臨床表徵及診斷

患有先天性巨結腸症的病嬰,臨床多以不完全的腸阻塞來表現,有時會有一些急性的症狀表現,包括有含膽汁的嘔吐、腹脹以及延遲或未解胎便等等,尤其延遲解胎便的發生率高達 94%,且幾乎都是經由刺激或灌腸,如果嬰兒在出生 48 小時內仍未解胎便,就要高度警覺。

33% 的病嬰在診斷時已有腸阻塞,或有腸結腸炎 (enterocolitis) 發生,為什麼會發生腸結腸炎的確切原因並不清楚,會表現出發燒、嘔吐、腹瀉、腹脹、貧血、水份和電解質缺失,甚至導致休克的情形,在較小的病嬰相當嚴重時死亡率高達 80% 左右。至於急性腸結腸炎在手術時可以發現在移行地帶前端腸道有水腫、表面黏膜潰爛、發炎以及區域壞死現象,有些病嬰會發生嚴重的阻塞而在移行帶的近端腸段發生穿孔,所以先天性巨結腸症主要的兩個死因是由於腸結腸炎和腸穿孔。

而在年齡較大小孩的臨床表現以腹脹、便秘、有 4% 洩糞 (fecal soiling) ,以及胃口不佳的情形等等。在身體檢查時有輕度營養不良、體重過輕、有時可以看到腹部有明顯的腹脹及腸道的蠕動波,或在腹部可以摸到腹壁薄弱及糞便的硬塊等等。肛門指檢時直腸是小小、空空的感覺,如果患病的部位只局限在直腸或直腸乙狀結腸附近,手指可以更深入而越過移形地帶,會有突然覺得寬闊起來的感覺,手指拔出之後則會緊跟著大量的氣體及大便液體排出,此稱之為 vacuum sign

腹部 X 光片多半可見到脹大的腸段。大腸鋇劑攝影有時可以幫助診斷,但通常需要一段時間來使大腸擴大,如此才會造成典型的巨大結腸,這種大小的差異性在出生後 1 個月內是不太明顯,如果在 24 小時之後鋇劑還有鬱積在大腸之內,也應該懷疑是有問題的,側位照 X 光片格外重要,對於移形帶的診斷上大腸鋇劑攝影也極有貢獻。大腸鋇劑攝影的缺點在於對細小左側結腸症候群、低甲狀腺功能、胎便阻塞、全結腸無神經結症以及超短型先天性巨結腸症的診斷上,會造成 6% 誤診率。

另外肛門直腸壓力檢查 (anorectal manometry) 可以做為診斷上的參考,但其在 1 個月以下嬰兒錯誤率達 26%,它可以用來做為篩選檢查以及診斷超短型先天性巨結腸症的工具。

最確切的檢查是靠做直腸壁的切片檢查 (full-thickness rectal wall biopsy),缺點是會造成瘢痕化,使以後的手術困難度增加,並可能造成薦骨前膿瘍,而且需要住院以及在全身麻醉下進行。最近從肛門做切片檢查的技術改良,可以抽吸方式來進行直腸切片 (rectal suction biopsy),在不需要麻醉的情況下即可進行,假如在黏膜層及黏膜下層缺乏神經節細胞,則它也必然不存在於肌肉層,而使黏膜層及黏膜下層的切片檢查認為是很有診斷價值的,而切片的位置必須在肛門齒狀線以上 2 公分3 公分。病理切片可以發現缺乏神經節細胞的存在之外,最典型的發現是神經纖維的大量增生,可以用 substance Phematoxylin and eosinneuron-specific enolaseS-100 protein 來進行染色,其中以 acetylcholinesterase 染色具有更高的診斷價值。

先天性巨結腸症常合併有先天性心臟病,佔 4%;腸道閉鎖及扭轉;蒙古症,佔 5%;基因異常,可能發生的位置在第 13 對和第 21 對染色體的長臂;神經系統腫瘤如多發神經纖維瘤、多發神經節細胞瘤和神經母細胞瘤;Smith-Lemli-Opitz 氏症候群;Wardenburg 氏症候群,包括有顏面異常、先天性耳蝸失聰、瞳孔睫狀肌的失色素、寬的鼻間距和大面積的白色毛髮異常等等。

 

手術及術後治療

臨床診斷確立後,積極治療是需要的,包括大腸的食鹽水沖洗和做腸道造手術來緩解腸阻塞。為了避免併發症及減少保守治療的痛苦,外科手術治療是必須的,而分段手術是比較為大家所採用的。迴腸造手術及大腸造手術常用來做為第一階段的手術,如此可以去除腸阻塞,使近端擴大腸段恢復正常,減少近端腸段肥厚和擴張的現象,防止腸結腸炎和穿孔的發生,進而改善病嬰的營養,以後在較良好的狀況下再施行更進一步的矯正手術,如此可以將手術的危險性降低至最少的程度。在新生兒期出生 1 個月之後才被診斷出的病嬰,大多有身長、體重均低於一般嬰兒的現象,當腸阻塞經由人工肛門或其它外科手術矯正之後,營養狀況可以得到改善。但是由於近年醫學的進步,有些學者主張只進行一次的矯治手術,越早手術越佳,此種治療方式預後也不錯。另外移行帶大腸造手術也是很好的治療方式,但如果沒有明顯的移形帶時,進行多處腸段切片 (leveling biopsy) 是需要的。有些病嬰會發生嚴重的阻塞而在移行地帶的近端巨腸段發生腸穿孔,此不幸的併發症大多發生在新生兒期,緊急開刀也只能挽救約 50% 的病嬰。

確切的手術目標,是將有神經節的腸段,成功地移到肛門口 1 公分之內,較常用的手術方式有下列幾種:

1. Swenson 氏手術:將無神經節的腸段切除,再將有神經節的腸段拉下,和遠端肛門口做端對端接合。

2. Duhamel 氏手術:避免做直腸前壁的分離,將無神經節的腸段切除,再將有神經節的腸段拉下,和遠端做端對邊接合。

3. Martin 氏手術:避免做直腸前壁的分離,將無神經節的腸段切除腸後壁,再將有神經節的腸段拉下,和遠端做端對端接合,可用於治療全結腸無神經結的病嬰。

4. Soave 氏手術:將無神經節的腸段做黏膜下層切除後,再將有神經節的腸段拉下,穿過遠端已切除黏膜層及黏膜下層的腸段成套疊後,和遠端肛門口做接合。

5. Boley 氏手術:將無神經節的腸段做黏膜下層切除後,再將有神經節的腸段拉下,穿過遠端以切除黏膜層及黏膜下層的腸段成套疊後,和遠端肛門口以上 1 公分處做接合。

6. Kiruma 氏手術:對於全結腸無神經結的病嬰,以右側結腸無神經節的腸段做邊做邊的補綴,和遠端做端對邊接合,以增加吸收水份能力。

手術後可能發生的併發症包括有縫合處漏 (leakage),機率為 5.6%;可能形成骨盆腔膿瘍,機率為 3.3%;接合處狹窄;洩糞 (fecal soiling) 等等。如果病嬰在術後有不明原因的體溫上升、腹脹及腹痛時,則要考慮可能有縫合處漏及骨盆腔膿瘍的發生,其死亡率約為 1.2% 2.1%

 

腸結腸炎

如果發生在較小的病嬰,相當嚴重時死亡率高達 80% 左右,多見於 3 歲以下的病童。剛開始會表現出腹瀉、腹脹,繼而有發燒、嘔吐、貧血、水份和電解質缺失,甚至造成腸穿孔、革蘭式陰性細菌血症而導致休克及死亡。為什麼會發生腸結腸炎的原因並不清楚,但在大部分病嬰的糞便之中,可以發現有 Clostridium diffcle 的毒素。治療包括補充水份與電解質,使用有效的抗生素,而大腸的食鹽水灌洗和手術做腸道造A也可以用以治療這種併發症,另外加上 vancomycin 的使用,以及 cholestyramine 來結合毒素,也可以改善腸結腸炎。有報告指出餵母乳的病嬰不會得此併發症。

 

全結腸無神經節

全結腸無神經節 (total colon aganglionosis) ,移形帶在小腸的機率佔先天性巨結腸症的 5% 10%,這些病嬰多半延遲診斷,合併高的死亡率。臨床上多半表現出含膽汁嘔吐,腹脹較不明顯的高位腸阻塞,正常的大腸鋇劑攝影檢查,但顯出整個大腸變小變短,肝彎及脾彎處變的較圓而失去了角度,並且看不到移形帶。確切診斷還是需要靠手術中腸道多處層狀切片 (leveling biopsy) 獲得。只經由迴腸造手術治療的死亡率高達 40% 50%,而且常發生敗血症、水份及電解值的不平衡、營養不良以及需要長時期的住院治療。

 

短型結腸無神經節

短型結腸無神經節 (short segment aganglinosis) ,此種疾病的存在與否還多所爭議。即使在正常小孩,於肛門齒狀線以上 2 公分3 公分之內,在做抽吸切片時也可能沒有發現神經節。另外還有些先天性巨結腸症的小孩,做抽吸切片時有發現神經節,只有在肛門直腸壓力檢查 時顯示異常,此稱之為肛門弛緩不能 (anal achalasia)

 

神經腸道分化不全

神經腸道分化不全 (neuronal intestinal dysplasiaNID),此種疾病的臨床表現和先天性巨結腸症相同,甚至可以合併有先天性巨結腸症。病理檢查可以發現有神經節細胞和神經纖維的增生,同屬於此類的疾病包括多發神經纖維瘤、多發神經節細胞瘤以及巨大膀胱小結腸低腸道蠕動症候群 (megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome) 等等。

 

鑑別診斷

和新生兒巨結腸症做鑑別診斷的疾病,包括有早產兒敗血症、壞死性腸炎 (necrotizing enterocolitis) 、細小左側結腸症候群、低甲狀腺功能、胎便阻塞症候群 (meconium plug syndrome)、胎便造成的脹氣,巨大膀胱小結腸低腸道蠕動症候群、功能性便祕、肛裂、神經腸道分生不良、多發神經纖維瘤、以及多發神經節細胞瘤等等。

 

結論

先天性巨結腸症手術後併發症,取決於術前的正確處置和適當的手術治療,如果不幸已發生腸結腸炎和腸穿孔時,則有較高的死亡率,因此增加對於此病的認知與了解,及提高警覺性,可以大大地減少此病的死亡率。先天性巨結腸症的臨床表徵,造影結果及手術治療,皆應很明顯而引人注意。本文提醒小兒先天性巨結腸症應注意的事項及處置方法。先天性巨結腸症是需要小兒外科手術治療的疾病,儘早請專家診斷治療,找出正確的病因,才是最重要的。早期診斷、早期治療,才能減低併發症和死亡率。