醫療品質暨病人安全專區
left.asp 左選單
  關於我
anomaly_1.asp 異常通報
:::現在位置»病人安全»異常通報

三軍總醫「病人安全」異常事件通報系統作業要點

104年3月

壹、前言

         為有效妥善處理病人安全異常事件,使傷害降至最低,因此建立異常通報系統。惟通報制度成功之要素,應注重下列特性:

  • 非懲罰性:鼓勵通報以期發覺問題。
  • 保密性:相關案情均不可洩漏給非權責人員知悉。
  • 獨立性:任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位。
  • 專業分析能力:分析者應具有臨床經驗且可分析潛在因素。
  • 及時性:迅速分析並給予建議。
  • 系統導向:著重流程、系統設計之不良而非個人失誤。

貳、目的

         藉由病人安全異常事件通報制度的推動,以發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因,進而建立預防錯誤發生的機制,避免同樣的錯誤反覆發生於不同的單位或個人;希藉由鼓勵異常事件的通報,改變一般人員面對錯誤的態度,輔以系統性分析,有效的改善作為,達到建立安全醫療環境的目標。

參、系統接受通報範圍(參考醫策會台灣病人安全通報系統通報範圍)

         由本院同仁以所見所聞、實際發生之各類醫療異常事件進行通報,包括不經意或經及時介入後,未真正發生於病人身上的事件(跡近錯失),分類如下:

  • 藥物事件:與給藥過程相關之異常事件。
  • 跌倒事件:因意外跌落至地面或其他平面。
  • 手術事件:在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。
  • 輸血事件:自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。
  • 醫療處置事件:醫療、治療及照護措施相關之異常事件。
  • 公共意外事件:醫療建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關事件(受影響對象往往很廣泛,不只侷限一人)。
  • 治安事件:如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。
  • 傷害事件:如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷、破壞設備等事件。
  • 管路事件:如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。
  • 急救事件:發生在醫療院所內,非原疾病病程可預期之心跳停止事件。
  • 麻醉事件:與麻醉過程相關異常事件。
  • 檢查/檢驗/病理切片事件:與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。
  • 其他事件:非上列之異常事件。

肆、名詞定義

  1. 異常事件(incident):凡醫療作業(含預防醫學、臨床醫療、病人用藥、臨床護理、檢驗及放射作業)或硬體環境預期對病人可能或已經造成非疾病預期之傷害,即本計畫定義之異常事件。
  2. 根本原因分析(root cause analysis):針對異常事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。
  3. 跡近錯失(near miss):由於不經意或是及時的介入行動,而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。
  4. 系統性錯誤(system errors):由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成延遲發生的不良後果。
  5. 嚴重度評估等級(Severity Assessment Code, SAC)矩陣(如附表1、2、3):依據事件嚴重度及事件再發頻率為軸呈現之風險矩陣,以作為風險分級之用,共分成4級,可協助規範面臨事件發生後之事件處理的優先順序。

伍、作業要點

  1. 病人安全異常事件通報程序:
  2. (一)本院同仁發現異常事件時,應立即依「三軍總醫院病人安全異常事件處置程序」行動,並於初步完成臨床及行政處理作業後,前往本院病人安全通報資訊系統進行線上通報(http://tsghwww-group/ap/chu5058/PatientCare/),病人安全異常事件通報紀錄單採用醫策會制定之「台灣病人安全通報系統病人安全通報單」。

    (二)通報同仁完成線上通報後,醫療品質暨病人安全委員會轄下病安促進組幹事接獲通報資料,並隨後分派至相關單位及給予病安促進組委員審核案件,以確認該案件是否需進行根本原因分析;若該案件SAC風險分級為1或2級、重大事件或具潛在性醫療糾紛案件為需進行RCA分析之案件。

    (三)相關單位收到系統自動通知電子郵件後,需至病人安全通報系統/各單位病人安全負責人權限,填寫病人現況、處理情形、發生原因及建議改善作法。

    (四)病安促進組委員接獲案件後,委員應瞭解該案件發生經過,並提出客觀審核意見,若該案件需進行根本原因分析,則於會中帶領討論該案件。

    (五)病安促進組幹事應收整病人安全異常個案初步評估與處理情形資料後,呈主任委員核閱。

  3. 病人安全異常事件檢討改善及成效追蹤確認作業:
  4. (一)病安促進組應依據會議決議之改善措施方案,定期追蹤相關單位改善情形,並提至「醫療品質暨病人安全委員會」會議中審議。

    (二)若案件屬RCA案件,經相關單位確實執行改善措施及成效確認,經會議裁示列為稽核案件,將依病安查核進行稽核作業。

    (三)若案件非RCA案件,經確認通報個案後續狀況,且該案件事發至離院期間未有相同事件通報至本系統後,建議納入系統性分析,並排定時程及主題進行討論,或由單位進行分析與檢討,則該案件予以結案。

  5. 資料匯入台灣病人安全通報系統:
  6. 台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient safety Reporting system;TPR)為衛生福利部委託醫策會建置之全國性通報系統,秉持匿名、自願、保密、不究責及共同學習五大原則規劃,通報事件內容若牽涉到個人或機構名稱的部分將遭系統去除,且在完成必要之資料編碼、轉譯後,原始通報資料即遭銷除。因此,本院本著共同學習避免錯誤的出發點,由醫品組定期將通報案件自本院資料庫匯出,去除開放性問答題之可辨識資料後,匯入台灣病人安全通報系統資料庫。

陸、獎勵辦法:

  1. 通報身份為本院編制內同仁:對於通報異常事件人員,以不懲罰為原則,即不因通報而導致處分,且訂有鼓勵通報之獎勵措施,凡通報事件經病安促進工作小組委員審核確認為本作業計畫中定義之異常事件,依以下原則發放通報獎勵金:
  2. (一)SAC風險分級為1或2級:通報獎勵金600元(相同案件重複通報狀況,第二位通報者獎金折半議獎,第三位通報者不頒發通報獎金)。

    (二)SAC風險分級為3或4級或無法判斷:通報獎勵金300元(相同案件重複通報狀況,第二位通報者獎金折半議獎,第三位通報者不頒發通報獎金)。

     

  3. 通報身份為實習醫學生:對於通報異常事件之實習醫學生,為鼓勵通報其獎勵措施為年度實習分數加分方式進行,說明如下:
  4. (一)通報案件認定:為本作業計畫中定義之異常事件,且經病安促進工作小組委員審核確認為符合通報範圍。

    (二)加分原則:(案件統計原則以通報發生日期為主),延遲通報案件(超過48小時)則不列入計算,加分方式如下:

    年度加總分=通報件數*0.01,但加總分原則年度最高不超過0.2分。

    (三)每年5月15日前統計去年5月至當年3月實習醫學生通報案件提供給教學室承辦人員以利年度實習成績加分(僅適用於國防醫學院醫學系六七年級實習醫學生)。

     

  5. 通報身份為他院進修醫師:對於通報異常事件之進修醫師,為鼓勵通報其獎勵措施為函請所屬醫院進行獎勵,說明如下:
  6. (一)通報案件認定:為本作業計畫中定義之異常事件,且經病安促進工作小組委員審核確認為符合通報範圍。

    (二)獎勵原則:(案件統計原則以通報發生日期為主),延遲通報案件(超過48小時)則不列入計算。

    (三)每半年統計乙次(每年7月統計當年1-6月通報案件、隔年1月統計去年7-12月)提供給人事室協助函請原單位進行獎勵。

     

  7. 異常事件通報雖以不懲罰為原則,但有下列四項除外條件:
    • 蓄意傷害。
    • 已犯錯經糾正後一再犯者。
    • 公訴罪。
    • 因病患權益受損,病患執意提出告訴者。

、經費來源:由醫療作業基金項下支付。

、本作業要點如有未盡事宜,得經醫療品質暨病人安全委員會審議修正之。

 


三軍總醫院 Copyright (C)2008 Best viewed with IE 5.5 or higher with 1024*768 resolution