下消化道人工造口的種類與手術及其合併症

  腸道人工造口的建立是許多手術﹐如大腸直腸腫瘤、創傷、憩室炎和發炎性腸道疾病所不可或缺的一部份。由於手術技巧的進步、人工造口製品的方便和特別護理照顧的改進使得人工造口的併發症減低許多。然而﹐這項工作往往被認為是整個疾病手術的一小部份而交由經驗較少的成員去完成。手術前仔細評估與手術過程的注意將可預防許多因人工造口所產生的併發症。  

手術前的計劃:
  病人在術前須被告知整個手術過程與將使用人工造口袋及配件。同時病人將被教導如何在出院後自行照顧人工造口。最重要的是術前由外科醫師與人工造口治療師共同選擇與標記人工造口的位置。一個舒適的造口有賴於造口位置選擇與周圍皮膚的品質。不適當的位置將造成糞便滲﹐繼而引發皮膚疼痛、發炎﹐防礙人工造口袋的黏貼。如果人工造口是暫時性的﹐則這項困擾可因早期造口關閉而矯正。但如果為永久性者則須對造口進行整修或重新定位以改善此種疼痛。人工造口選擇的位置應為離肚臍斜上或下方兩吋處﹐同時須遠離骨頭突出、皮膚皺折、疤痕和引流放置處。另外﹐此位置應是病人易於伸及與觀察的地方﹐以便病人日後自行照顧。對於肥胖病人﹐人工造口不可做在下腹部﹐應選擇肋骨緣下方兩吋﹐肚臍斜上方處較佳。當位置決定完畢﹐應做上標記以利未來手術進行。

人工造口之種類與手術:
  首先在欲造口位置之皮膚切一2公分直徑大小之圓形切口﹐然後去除其下之皮膚脂肪、十字形切開腹直肌之肌膜、分開腹直肌﹐十字形切開腹直肌後鞘與腹膜﹐其大小須讓兩指通過﹐這過程須避免傷害下上腹血管。

人工造口的種類可分為:

A. 終端迴腸造口(End ileostomy): 最常使用終端迴腸造口的手術是全大腸直腸切除術。和大腸內容物不同的是迴腸流出物含有許多蛋白質溶解 。為避免迴腸造口失去功能與刺激皮膚﹐迴腸造口須適度突出﹐同時無損血液供應。 將長約4~6公分長的末端迴腸很輕穩地從腹壁的開口拉出。腸壁之肌肉漿膜層無須與腹膜層縫合固定﹐因此步驟不能預防迴腸造口的縮回與突出。然而迴腸腸系膜須縫合於腹壁上以防止併發症。迴腸造口的成形須將真皮層與切斷迴腸壁的整層加以縫合﹐大約須以可吸收縫線縫合6至8針。如此迴腸造口將可外翻達2至3公分。為避免造口之壞死﹐造口周圍之脂肪或腸系膜不可任意修整﹐而應擺至皮下空間。手術完畢﹐應於手術室隨即套上迴腸造口配備﹐並由透明袋子觀察造口的情形。

B. 環形迴腸造口(Loop ileostomy): 環形迴腸造口的目的是暫時性讓腸道物改道﹐因而其手術不同於終端迴腸造口是必需將迴腸切斷﹐而是將迴腸一段拉出腹壁﹐在其下之腸系膜穿過一支桿狀物將迴腸造口架於腹壁上。其餘的手術過程與終端迴腸造口雷同。

C. 終端大腸造口(End colostomy): 這類造口多半用於直腸癌而須進行腹會陰聯合切除手術(abdominoperineal resection)和哈特曼氏(Hartmann)手術。由於腸內容物至乙狀結腸已成半固體狀﹐故其造口的成形(maturation)無須似迴腸造口如此突出。手術過程是將大腸鬆動後﹐終端大腸經由腹壁造口處拉出﹐切記勿扭曲或彎折大腸之軸向。腸壁之肌肉漿膜層與腹壁筋膜之間無須縫合﹐但腸系膜和側腹壁間空洞須縫合關閉。於腹壁傷口縫合完畢﹐將終端大腸開口予以成形並套上人工造口配件。

D. 環形大腸造口(Loop colostomy): 這類造口的功能通常為暫時性﹐如當做一保護性的腸液改道出口或腸道阻塞減壓、出血和廔管治療時使用。其手術通常取橫結腸進行﹐其過程與終端大腸造口類似﹐唯一不同的是腸子本身不切斷﹐僅以一支桿狀物在腸壁下穿過以便把造口高架於腹壁上﹐最後再予以成形。

E. 雙桶狀造口(Double barrel stoma): 此型造口較環形造口的優點是: 1. 完全地糞便改向﹔2. 不須桿狀物支撐﹐因而造口配件可緊靠黏貼﹔3.不易造成糞便滲漏或刺激皮膚﹔4. 減少造口之面積。其分類如下:

a.雙桶狀迴腸大腸造口(Double barrel ileocolostomy): 其適用的狀況是當右側大腸受創而須做右側半結腸切除而無法做吻合術時使用。當然也可用於當憩室炎、異物存在、克隆氏疾病引起右側大腸穿孔而無法做初步吻合的情況。迴腸與大腸的切斷端自右上腹腹直肌拉出。迴腸造口之成形如前所述﹐而大腸之腸系膜對側角留一小孔並做成一微小造口。此種造口的優點是未來接合腸道時無須剖腹而僅須切開造口周圍組織即可進行。

b.雙桶狀大腸造口(Double barrel colostomy): 此型造口通常用來讓糞便改道以保護遠端大腸修補與吻合。其術式如前文所述。

F. 乙狀結腸造口與黏膜皮膚廔管(Sigmoid colostomy - mucocutaneousfistula):此類造口主要是適用於直腸癌而無法手術切除之病人。手術過程和終端環形大腸造口類似﹐不同的是其微小造口是縫合於下腹部之切口末端亦即所謂之黏膜皮膚廔管。近端的乙狀結腸則成為一終端大腸造口。  

造口手術後之立即照顧:
  正常造口之顏色應為粉紅色。術後24至72小時應注意顏色變化。如果顏色變為暗紅色﹐暫不須立即手術﹐但整個造口若變為暗黑色則造口須立即重做。壞死深度如超過肌膜則造口須以整修以預防腹膜炎。腫脹是造口手術後必然現象﹐大約須六星期才會消失﹐也只有到那時才知道造口真正大小。造口袋的配掛須於皮膚層關合完畢之後進行﹐造口袋應為透明以利觀察﹐同時也應具有防臭、利於引流和可轉向之特性。造口周圍皮膚應擦拭乾淨並以人工皮保護。當袋內之內容物達全量之三分之一時﹐應立即將糞便清除以免滲漏﹐造口袋則可用肥皂水予以潤濕。

下消化道人工造口之合併症:

A. 代謝性合併症: 因為缺少了迴盲瓣之功能或迴腸切除過長,使大量水份(每天約500~800 ml)及鈉離子(每天60mEq)由迴腸造口排出,造成病人脫水及電解質不平衡,此合併症在臨床上並不多見,大部份的病人都還適應得不錯。大約有3~13%的病人會因脫水而造成尿路結石,預防的方法為每天喝足夠的水份及補充適量之電解質。另外約有30%的病人會形成膽結石,主因末端迴腸遭切除後使得膽汁之腸肝循環通路中斷,造成膽汁之吸收及排出不良,而導致膽結石。

B. 壞死: 常發生於術後數日之內,主因供應之血管被分斷太多或縫合時血管被縫住;有時因皮膚及肌膜之開口太小、太緊,造成血液供應及回流不好而壞死:或因缺血性腸炎及外傷情況下,切除之小腸範圍不夠,使造口部份之迴腸發生延遲性血管栓塞而壞死。有時造口會因手術後之水腫壓迫,靜脈回流又不好而呈暗紅色,但數日之後待腫消了,顏色又可恢復,所以此時未必需要立即手術。如果腸子已呈壞死,則須立即開刀切除壞死的一段腸子,重新造口。

C. 黏膜皮膚分離(mucocutaneous separation): 造口術最後須將腸黏膜縫於皮膚上,如果癒合不良,則會分離開,此情況常見於造口有張力存在時;或術前術後使用類固醇藥物;或營養太差之病人;或曾接受過放射治療之病人,故手術時應對上述危險因素要特別留意。

D. 造口周圍膿瘍: 急診手術之病人、糖尿病患者、長期營養不良及類固醇使用者,手術中如果傷口遭細菌感染,易形成造口周圍膿瘍,故手術時要小心糞便污染,並以優碘藥水或抗生素溶液仔細沖洗傷口,減少細菌感染之機會。如果一旦膿瘍產生,則須在造口邊上皮膚切開小口,將膿引流出來,並放置引流管。

E. 廔管: 常見於科隆氏病(Crohn’s disease)患者術後於造口邊上產生廔管,或手術時傷到造口下方的腸子,造成日後破裂而形成廔管。一旦形成,須手術切除廔管部份,重新做一造口。

F. 造口狹窄: 常因造口缺血壞死;或黏膜皮膚分離後,疤痕形成而造成造口狹窄;或是手術時皮膚切口太小,造成日後狹窄,如此會有排便及灌洗知困難,對此可經局部切開放大皮膚,將腸子提高,再行造口。

G. 造口凹陷: 良好之迴腸造口應高出皮膚3-4公分,這樣病患可以清楚看到,並且可以完好的貼上造口袋,可以保持7天不易滲便,皮膚也不易受損。如果腸子提出不夠長,或有張力以致縮下而造成凹陷,則不易貼袋,糞便易漏,皮膚也易潰爛發炎,此時須手術矯正。

H. 阻塞: 造口下方腸子因蠕動而自行旋轉,扭結而造成阻塞,對此合併症我們可用一導尿管,由造口插入,逐漸通過扭結處,達到減壓及復位而解除阻塞的問題;有時吃入過多不易消化的食物也可發生阻塞,此時亦可以導尿管插入造口,以生理食鹽水灌腸,清出阻塞物。所以對於永久性腸造口患者,應將腸子固定於腹腔側壁上,以避免阻塞產生。

I. 黏膜散播(seeding): 手術時活的腸黏膜如掉落在皮膚之傷口中而未加以沖洗清除,則會在造口周圍之皮膚上再生,且會分泌黏液,影響造口袋之貼合而造成漏便及皮膚問題。

J. 脫出(prolapse): 當懷孕或其他腹腔內壓力增加的情況下,造口容易脫出。也有是因起初手術時造口即凸出過長,稱為假性脫出。手術矯正造口脫出並不難,只須局部切除過長之腸子,再將其縫回原造口皮膚上即可,無須進行剖腹矯正。

K. 造口周圍疝氣(parastomal hernia): 此為腸子擠進造口四周之皮下,造成造口周圍之腹疝,常見於結腸造口之患者,主要是因造口未從腹直肌中間穿出,而做在太外側,腹壁力量不夠阻擋腸子自造口處之肌膜擠出至皮下,造成膨出。病患常會有漲痛不適,造口袋不易黏貼等問題。另外肥胖或過去腹部多次手術,皆可增加疝氣發生的機會,其手術矯正可局部切開並縫緊肌膜,或剖腹重新改植造口並修補疝氣處。

L. 腸扭結(Volvulus or internal herniation): 做乙狀結腸造口,通常會將乙狀結腸與腹腔側壁縫合,以防止小腸繞入打轉造成腸阻塞,甚至小腸壞死。有時縫合不完全或縫線脫落,形成小缺口,此時小腸卡入反而不易復原,故當有張力存在不易縫合完全時,則應不要縫合,讓開口大些,讓小腸進出容易。

M. 穿孔: 此併發症常見於以長軟管來灌洗造口﹐或從造口行鋇劑攝影﹐因插入管子而由腸子轉彎處插穿腸壁而導致腹膜炎。此合併症須立即剖腹手術治療﹐其死亡率約為12-24%。近年來造口灌洗法已改用圓錐狀軟管﹐使穿孔之機會明顯的下降。

避免造口形成之併發症:
  腸造口引起之罹病率約為10至60%。迴腸造口引起新陳代謝的副作用較大腸造口嚴重﹐迴腸造口每天約排出500毫升的腸液其中包含60毫克當量的鈉離子。其他副作用包括尿路結石(約3至13%病人發生)﹐因而應鼓勵病人多喝水。由於末端迴腸發炎會影響肝腸循環(enterohepatic circulation) 約有30%病人發生膽道結石。早期的局部併發症如造口周圍疝氣和造口脫出則須數週或數月才發生。此種併發症多半因手術錯誤或手術前計劃不周全。要避免併發症﹐其原則為:

A. 避免皮膚皺摺、結疤、骨頭突出或切口處。
B. 經由腹直肌處形成造口。
C. 造口途徑勿扭曲。
D. 勿過度修剪造口附近脂肪組織。
E. 儘早將造口成形。
F. 開刀完畢即應扣上人工造口袋。

  腸造口是手術過程之一重要部分。造口須經由一位技巧高超並了解各種併發症者來完成。由於許多併發症是可以預防的﹐手術前外科醫師與造口治療師仔細評估與計劃將可降低併發症機率﹐同時給病人心理上的支持。一旦發生併發症﹐應迅速認知診斷並做適當的處理。