肛 門 廔 管

  肛門廔管(Anal fistula)在中國許多古書如山海經、莊子、韓非子、甲乙經及周易上即有記載﹐而古希臘名醫Hippocrates也早在西元前15世紀提出以馬尾來結紮治療肛門廔管之方法。所謂廔管即是兩個開口之間連通的管道﹐發生在肛門周圍者即為肛門廔管。

流行病學:

  肛門廔管發生在男性較多﹐男女比由2:1到7:1不等﹐發生之年齡可由出生之嬰兒到老年人皆有﹐最常見於30~50歲之中年人。Sainio曾報告每10萬人口中﹐10年期間內﹐發生肛門廔管之男性有12.3人﹐女性為5.6人。  

病因病理學:

1. 由肛門膿瘍演變而成: 肛門膿瘍主因腸道內之細菌感染肛門齒狀線旁之腺體﹐此膿瘍形成之後﹐有的會自動破裂出膿﹐有的則須切開引流。膿流出消腫後約48~62 %會形成肛門廔管。

2. 結核菌感染: Granet(1954)曾報告6 %接受肺結核治療之病人會伴隨發生肛門廔管。英國St. Mark’s醫院Gabriel醫師由病理組織發現1,500位肛門廔管之病人中﹐11.7 %為結核性廔管。美國Mayo Clinic之Jackman醫師也發現600位肛門廔管病人中7~8 %為結核性廔管。他大部份病人是具有活動性肺結核﹐因此其肛門之結核性廔管﹐極可能是吞入了結核菌所造成。Goligher報告其自己的28例結核性肛門廔管中﹐只有15例有活動性肺結核﹐而另9例為已鈣化癒合之肺結核﹐其他4例則無明顯肺結核病灶﹔或許是由體內其他未測知之結核病灶經血路感染而來﹐也可能是喝下了感染結核牛隻的奶所造成。

3. 科隆氏疾病(Crohn’s disease): 科隆氏疾病是併發肛門廔管最常見之疾病﹐此類病人平均16 %會有肛門膿瘍﹐而20 %會有肛門廔管。

4. 潰瘍性大腸炎: 此類病人也會併發肛門膿瘍或廔管﹐但比例不如科隆氏疾病。Goligher報告自己的465例病人中﹐有63位併發膿瘍及廔管。

5. 骨盆腔膿瘍: 如闌尾炎、大腸憩室炎、輸卵管發炎、薦骨前囊腫﹐皆會在肛門四周產生廔管。

6. 直腸或肛門癌: 因癌細胞之侵潤﹐亦可能形成廔管。

7. 慢性肛門潰瘍: 因潰瘍處不斷發炎深陷﹐最後會穿出肛門周圍皮膚而形成廔管。

8. 過去曾接受過肛門及會陰部之手術或外傷: 例如痔切除術或生產時所做之會陰切開術﹐如果傷口癒合不良亦會產生廔管。

9. 放射線治療。

10. 血液疾病: 如血癌及淋巴癌。  

臨床症狀:

  肛門廔管發生早期是以膿瘍形成為主﹐病人常伴有發燒、疲倦不適﹐嚴重者會有敗血症或壞死性筋膜炎﹐肛門周圍可見紅、腫、熱、痛之炎性反應。如果膿瘍位於直腸黏膜下層或直腸後深部﹐則外觀不見得看得出異常。膿瘍發生後可自行破裂出膿或經醫師切開引流之後可漸形成廔管。肛門旁可見一外口﹐有肉芽組織增生及分泌物流出﹐造成肛門疼痛、潮濕和搔癢。少部份廔管只有內口而無外口為一sinus形式。結核性肛門廔管的特點為外口較平或凹陷﹐無肉芽高起﹐分泌物較稀薄如洗米水狀﹐常為多發性﹐廔管本身摸起來較一般廔管為軟。  

診斷與鑑別診斷:

  肛門廔管之診斷﹐主要是依據病人過去患過肛門膿瘍之病史﹐肛門周圍有外口﹐肛門指診可發現肛門周圍有條索狀物﹐通常是以右手食指伸入肛門內而拇指在肛門外相互擠壓﹐便可查覺廔管之存在與否及其走向。有時廔管無外口﹐以此法也可查知廔管sinus所在之處。依Goodsall’s定律﹐廔管外口在肛門之前半部者﹐其內口多半與外口呈一直線﹔而外口在後半部者﹐其內口多半在肛門齒狀線之後側中央部位﹐即廔管多半為彎曲狀。唯如果前半部之廔管外口距肛門口超過3公分者﹐其內口亦有可能繞到肛門後側中央部位。此定律主要是為了測知內口的位置以方便手術之切除。

  當手術前上好了麻藥﹐我們可以以探針由外口沿廔管向內探測﹐觀察內口何在﹔或用鉤子由隱窩下勾﹐如果是內口﹐就很容易勾進去。但無論使用探針或鉤子﹐都不可過於用力﹐以免探出假性管道。另一種方法﹐則是由外口打入雙氧水﹐觀看泡沫由那一個隱窩冒出﹐即可判定內口之所在。因為廔管之手術切除﹐最重要的即是要切除所有的內口及管道(tract)﹐如果沒有發現內口之所在或廔管的分枝﹐則手術切除必然不完全﹐會導致將來廔管之再發。

  在鑑別診斷方面﹐肛門膿瘍與廔管須與一些肛門周圍之疾病做區別。常見的如女性陰唇旁的巴氏腺膿瘍﹔皮脂腺囊腫﹔化膿性大汗腺炎﹔放射菌病(Actinomycosis)﹔骨盆之骨髓炎﹔潛毛症(Pilonidal disease)﹔毛囊發炎等。而結核性廔管與一般細菌性廔管的區別﹐除了前述的特徵外﹐主要還是靠病理組織切片之報告來確定。胸部X光可做參考﹐但不一定有結核之病灶存在﹔有時結核性廔管連病理報告也無法正確的診斷出來。臨床上如有廔管在術後長時間無法癒合或癒合後不久又再發者﹐檢查亦無其他原因﹐應考慮是結核菌在作怪﹐有時投予抗結核藥物﹐常會有很好的效果。

  目前PCR之診斷方法逐漸成熟﹐將來對一般病理無法診斷出來之結核性肛門廔管﹐應會有更高的診斷率。

肛門廔管之分類:

  肛門廔管依其所在之位置及侵犯程度之深淺﹐可以做為分類之依據。有多種之分類方法﹐目前常用者為Parks之分類法﹐他將淺部之廔管(如皮下、黏膜下)除外﹐其他之廔管分成: 1. Inter-sphincteric type; 2. Trans-sphincteric type; 3. Supra-sphincteric type; 4. Extra-sphincteric type等四種形式﹐其中以第3及第4種較難處理﹔手術時若不慎切除過多之括約肌﹐易造成大便失禁﹐但如果切除時過於保守﹐又容易造成廔管復發。

肛門膿瘍之治療:

1. 抗生素: 對於一般肛門膿瘍﹐很少須要用到抗生素﹐除非病人合併有局部之蜂窩組織炎﹐Fournier’s gangrene﹐壞死性筋膜炎或高燒有敗血症現象時才用。

2. 切開引流: 這是肛門膿瘍最須要立刻做的手術﹐在局部或半身麻醉下﹐將膿瘍切開成8~10 mm直徑大小之圓洞﹐使膿得以充分流出。同時視膿瘍大小﹐有時須做多處切開﹐但須注意至少有一處是在近肛門口處﹐也必須靠近其可能之內口處﹐以免將來形成之廔管距離過長不好處理。對Fournier’s gangrene或壞死性肌膜炎的病人﹐切開引流要做得更多、更徹底﹐同時每天還要密切評估﹐如果侵犯的範圍擴大﹐則切開引流範圍也要隨之擴大﹐否則因併發造成敗血症導致死亡之比率很高。

3. 切開引流並同時行廔管切開術: 對於膿瘍範圍不大﹐或內口很清楚之病人﹐我們亦可在切開引流之同時行廔管切開術﹐以期一次解決病人之問題﹔但在病人膿瘍範圍大﹐內口不明之情況下﹐則應先做簡單的切開引流﹐待紅腫消退﹐廔管形成後再行手術切除。

肛門廔管之治療:

1. 廔管切開術: 是將廔管由外口沿管道(tract)向內口切開或剪開﹐廔管之管壁不切除﹐傷口保持開放不縫合﹐其癒合是靠肉芽逐漸長滿長平﹐這種方法簡單且傷害性小﹐是最常使用之方法。

2. 廔管切除術: 是將整條廔管完全切除﹐即其後壁亦一併拿掉﹐可用於較淺之廔管﹐如果廔管較深﹐使用此法會損害過多之括約肌﹐有造成大便失禁或傷到尿道之危險。

3. 馬蹄形廔管: 通常內口位於肛門齒狀線之後方中央部位﹐有分枝往左右兩側伸出﹐狀似馬蹄。其手術方法一般是在肛門後側由齒狀線以下﹐做一寬大的切口﹐將廔管內部之化膿物徹底刮除。唯注意不要傷到齒狀線以上之內括約肌﹐否則會造成失禁。至於兩側之分枝﹐可在肛門兩側切開兩個圓洞﹐將分枝往後方內口處挖除﹐分枝上方之皮膚不必剪或切開﹐分枝之傷口經前後兩切口之引流﹐很快即可癒合﹐後方之切口通常因較寬且深﹐完全癒合須較長的時間。

4. 括約肌保存法: 對於侵犯括約肌較深之廔管﹐如果一次切開容易造成括約肌的損傷而有失禁之危險。所以此法為將廔管本身從括約肌中間挖除(cord out)﹐同時將內口處之括約肌縫合﹐再把內口上方之直腸黏膜下拉(sliding flap)蓋住縫合之括約肌﹐把黏膜之縫合口放在內口縫合處之下方﹐使其不在同一水平﹐以保護內口處之括約肌癒合順利﹐至於外口則開大﹐保持引流順暢﹐其內管道傷口之癒合﹐亦是靠肉芽組織增生填平。

5. 串線療法(seton management): 此法也是用來治療高位之廔管﹐以避免括約肌損傷而造成失禁。古希臘名醫Hippocrates就是以馬尾做為串線﹐來結紮治療肛門廔管。此法是以各種不同材質之串線(如橡皮筋、絲線、細橡皮引流管、鐵絲等)﹐由外口穿通內口﹐將廔管圈住﹐再逐漸紮緊串線﹐造成廔管上方之括約肌因壓力而慢慢壞死而切穿﹐而串線後方之傷口亦在同時癒合﹐故大約經3~4週之串線結紮﹐當最後串線脫落時﹐肛門括約肌並不會造成大裂口﹐因而不易有大便失禁之併發症。其原理就如同用鐵絲切過冰塊﹐當鐵絲穿過冰塊時﹐冰塊仍舊還是完整﹐不會斷裂。目前本科使用之串線為外科手套後方之粗橡皮筋。大約有40例高位肛門廔管之病人接受此法治療﹐其復發率為5 %﹐沒有失禁之病人﹐是一種簡單而有效之方法。其步驟之要點如下: a. 將廔管由外口向內口整根挖出(cord out tract); b. 擴大外口以利引流﹔c. 將廔管上方皮膚切開;d. 將串線之橡皮筋由外口穿入內口,再以絲線把橡皮筋紮起來,最初不必太緊,只要鬆鬆的將廔管圈起來以便引流,待一週後再以絲線將橡皮圈逐漸紮緊,以後每週於門診紮緊一次,一般平均是四週後,串線會切穿廔管而脫落,此時廔管的傷口已很淺,不久便可癒合。如此用串線漸近式的切穿高位之廔管有下列數點好處:

a. 手術方式快速又簡單,門診也可施行。也可用於肛門膿瘍,於切開引流時,同時套上串線,既可做引流,也可做一次的廔管切開,不須另外再住院手術。

b. 當串線漸近的切穿廔管時,括約肌不致突然斷裂分開,較不易造成大便失禁。

c. 不會造成肛門外型之缺陷(Deformity)。

d. 病人傷口小、恢復快、痛苦少且住院天數較短。

6. 結核性肛門廔管之治療: 如果術前即已診斷為肛門廔管,則應先用抗結核性藥物治療一段時間後再開廔管,或當術後病理化驗得知為結核,也應即刻投藥。但結核的診斷有時並不容易,有些肺部無病灶,病理化驗亦無法確定,但其廔管傷口長期不癒或是不斷復發,此時在查不出其他原因時,如果給予抗結核藥物,可見廔管傷口迅速癒合,已復發之廔管有時不開刀也會自動癒合。當給予抗結核藥物之前與一段時間之後,亦應抽血追蹤肝功能是否有變化。

慢性肛門廔管之惡性變化:

Rosser(1934)首先報告一些由慢性肛門廔管演變為癌症之病例,他認為此類病人之認定應有下列三條件:

1. 肛門廔管在癌症發生前,就早已存在多年。

2. 在大腸直腸中沒有其他同時存在之癌病灶。

3. 廔管之內口應在肛門隱窩中而非在癌腫瘤中。

  此類癌細胞生長較緩慢,分化較好,較常轉移到鼠蹊部。腹會陰聯合切除術是首要的治療選擇,局部切除則有很高的復發率。

嬰兒之肛門廔管:

  主要是由於肛門腺體的先天異常所造成。其原因是母體子宮內過多之男性荷爾蒙,使得腺體不正常,上皮細胞異位,齒狀線不規則之肥厚,隱窩變深,易藏細菌。大部份的病人為12個月以下之男嬰,廔管通常不深,治療方法與成年人相同。

  肛門廔管是肛門的慢性發炎性病灶,因其有機會產生惡性變化,故一旦診斷應早日接受手術切除,手術之選擇應避免括約肌受損過多而致大便失禁,也要注意正確的切除內口及所有的管道,以免日後之復發。急性期之肛門膿瘍如果延誤處理會造成致命性的敗血症,不應掉以輕心,立即之切開引流是必須的。結核性肛門廔管是易被忽略的,常導致術後癒合不良及復發,病理組織學之診斷未必能有很高之正確率,目前肺結核之病例有死灰復燃的傾向,直腸外科醫生更應有所警覺。未來PCR方法的廣泛應用,對提高結核性肛門廔管之診斷,應更有所幫助。