結晶誘發性關節炎
郭三元
一、學習目標：針對痛風以及假性痛風作一介紹。
二、前言：晶體所導致的關節病變臨床上常見，其中最具代表性的是痛風。許多患者常以為關節痛就是痛風，事實上痛風只是各種風濕病中之一種，而且是和尿酸結晶有密切關係的疾病。本文僅就二種晶體引發之關節炎作一介紹，一為痛風，一為假性痛風。
三、痛風：
1.尿酸的代謝與生理學：
尿酸是由於飲食和體內細胞新陳代謝下，經由一連串的生化作用後而產生的，它是水溶性，溶解度與溫度成反比，與pH值成正比。簡而言之，就是溫度愈高，和鹼性狀況下，溶解度愈大，愈不易形成結晶。正常人血中尿酸濃度在7 mg/dl以下，也就是體內對尿酸最下的溶解限度是7 mg/dl，如果尿酸值超過7 mg/gl，則有可能在關節處形成結晶。尿酸產生後，三分之二由腎臟排出，三分之一由腸道排出。
2.何謂痛風﹖
痛風是指尿酸結晶進入關節腔中所引發的急性發炎，此種結晶成分為monosodium urate。
3.流行病學：
痛風一般是好發於成年男性，女性則由於尿酸濃度較成年男性低，直到停經後才較常見，所以男性的患者遠多於女性。近年來，許多患者在二、三十歲就確定罹患痛風，使此病的年齡層有逐漸下降的趨勢，這可能和生活富裕、飲食習慣的改變有關。一般而言，尿酸濃度愈高者，得到痛風的機率就愈大，資料顯示，尿酸超過9 mg/dl者得到痛風的機率約為7 mg/dl的10倍。
4.致病機轉與成因：
高尿酸的原因可分為二類，一為產生過多，一為排泄太少。
(1)產生過多─飲食、飲酒、血液腫瘤及藥物、乾癬以及先天性代謝異常等都可導致尿酸過高。
(2)排泄太少─腎功能障礙、藥物（如利尿劑，低劑量的斯匹靈等）。
事實上大部分痛風的患者都是因為排泄過少所致，也多為原發性。
當尿酸濃度超過體內最大的溶解度，它就會形成結晶而沈積在關節及身 體各個部位。晶體進入關節腔內，引發白血球來吞噬，釋放出許多發炎物質而引起一連串的急性發炎反應。
5.臨床症狀：
一般可分為四個階段
(1)無症狀之高尿酸血症：
高尿酸血症大多是無症狀，5%的患者經過一般時間後會產生痛風。
(2)急性痛風：
第一次發作的有50%的患者在第一大蹠趾關節(First MTP)，其次為踝及膝關節。症狀為半夜或晨間劇痛，無法行走，疼痛在一天之內達到高峰，一週後不治療亦會自動緩解。
(3)間歇性發作：
第一次發作後，可能會偶而不定期發作，飲食、喝酒及生病、手術等都可能誘使發作。
(4)痛風石形成：
此為痛風的末期，痛風石可長在身體上任何部位，一般以第一大蹠趾、耳廓、肘關節、踝關節較為常見。
6.實驗室檢查及放射線檢查：
要確定痛風必須靠關節液檢查，在偏極光顯微鏡下看到針狀尿酸結晶為白血球吞噬方可確定診斷，關節炎的白血球數目至少在5000以上，有時可高達數萬，須和感染性關節炎做一鑑別診斷。
Ｘ光片則出現軟組織腫脹及關節糜爛現象，有下列三個特徵：
(1)Punched-out
(2)Sclerotic margin
(3)Overhanging edges
7.合併其他狀況：
事實上臨床有許多疾病或狀況會合併痛風發作。
(1)三酸甘油脂過高，以第四型高血脂症為主。
(2)肥胖。
(3)糖尿病。
(4)高血壓。
(5)酗酒─酒精本身可使尿酸排泄受限，啤酒又因主成分含普林，更加重了尿酸的生成。
(6)血液腫瘤疾病。
(7)鉛中毒。
8.老年及年輕的痛風：
前述痛風多好發於中年男性，相對地如發生在老年及年輕人是否臨床上症狀有所不同，事實上是有些不同之處。
(1)老年性痛風：多為腎功能不佳的患者，臨床症狀以手部常見。
(2)年輕性痛風：通常患者的尿酸過高，且多有尿路結石。
9.治療原則：
(3)關節內注射類固醇或肌肉注射ACTH都是有效的方式，且適用於無法使用NSAIDs的病患。
(4)飲食控制：避免高普林食物（如內臟、海鮮、高湯、豆類等等）、戒酒。
(5)降尿酸藥物：一般分為抑制尿酸產生及加速尿酸排泄兩大類，Allopurinol為抑制尿酸產生，probenecid為加速尿酸排泄，現在另有一種Benzbromarone的藥物排尿酸的效果不錯。
當有下列狀況時，需使用Allopurinol
(1)尿路結石者
(2)尿酸生產過多
(3)腎功能不佳所導致的痛風
(4)腫瘤崩解症候群
值得注意的是許多患者的Allopurinol過敏，且容易導致Steven-Johnson徵候群，而使用劑量則隨著Ccr來調整。
四、假性痛風(Pseudogout)：
假性痛風是由於CPPD (Calcium Pyrophosphate Dihydrate)晶體所引發的急性關節炎
1.流行醫學：好發於年長者，平均年齡為70歲，女性與男性比例為2到7比1。
2.誘發因素：
(1)關節受創
(2)副甲狀腺切除術後
(3)關節沖洗
(4)輸血及靜脈體液注射
但事實上，大多數的患者皆為自然發作，找不出誘因。
3.臨床特徵：
臨床症狀以急性關節炎症狀為主要表現，膝關節是最好發的部位，其次為肩節及腕關節。臨床表徵和痛風相似，也會自行緩解。
4.實驗室診斷：
偏極光顯微鏡下可看到CPPD的晶體，形狀為短棒狀及正向性偏極光，Ｘ光片可看到軟骨鈣化的現象。
5.治療原則：
以NSAID為主，臨床上效果不錯。
五、結語：
痛風和假性痛風臨床症狀類似，臨床上可從發作年齡，Ｘ光片變化略作區分，真正不同之處在於偏極光顯微下的發現，尿酸結晶針狀，負向性偏極光，CPPD結晶為短棒狀，正向性偏極光。身為臨床醫師，必須對此二種疾病有正確的認識，進而幫助病人治療及預防。
參考資料：
1.Textbook of Rheumatology. 5th Edition, 1997.
2.Arthritis and Allied Condition, 11th Edition, 1989.
考題：
1.假性痛風的患者Ｘ光片常見？
a.punch-out病灶 b.糜爛(Erosion) c.軟骨鈣化 d.軟骨下硬化
2.當患者有尿酸尿路結石者，宜用何種藥物治療
a.Probenecid b.Benzbromarone c.Colchicine d.Allopurinol
3.痛風最好發於何處？
a.膝關節 b.第一大蹠趾關節 c.踝關節 d.腕關節
4.假性痛風的原因為CPPD晶體，它在偏極光顯微鏡下為：
d.短棒狀，負向性偏極光
5.女性在何時較易罹患痛風？
a.兒童期 b.青春期 c.成年期 d.停經後