風濕性疾病的臨床藥物使用原則
張德明
一
.學習目標：如何使用非類固醇抗發炎藥物 (NSAID)，疾病改變抗風濕藥(DMARO) 和類固醇。
二.前言：風濕性疾患多因免疫反應失調引起發炎而致病。抗炎藥物與免疫抑制劑的使用，與疾病預後有密不可分的關係，而副作用與併發症更是減少罹病與死亡率的重要因素。近年來，分子生物學，遺傳學，和免疫學的快速進展，深耕了病因與病理機轉的基礎，也導引了製藥學和臨床藥學使用的原則，本章僅依臨床常用藥物，作一歸整與重點提示。
三.非類固醇抗發炎藥物(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug,NSAID)
A. 各種併發症下的優先選擇
1.胃腸不適： Ibuprofen (uprofen)
2.腎功能不全： Sulindac (clinoril or suloril)
3.肝功能異常： Indomethacin, ibuprofen, naproxen
B. 各種併發症下宜先避免
1.胃腸不適： Indomethacin，naproxen，piroxicam， diclofenac
2.腎功能不全： Indomethacin
3.肝功能異常： Sulindac，diclofenac
C. 特殊考量：
1.掌握疾病節拍
朝三暮四，朝四暮三，分進或合擊皆須進退有據。晨間僵硬則睡前一
擊，午後疼痛，則用兵黎明，如此方能以最小劑量獲致最大效果。
2.注意藥物間作用
是否合用抗凝血劑 (Coumadin)，是否合用 lithiun (減少藥物廓清)
，
Probenecid (減少廓清)，抗高血壓藥物如 diuretics,?-blocker等，此時皆應減少劑量。
3.注意相關疾病
除前述各種併發症下的藥物選擇外，尤需注意其他威脅生命的病情，
如冠狀動脈疾病，氣喘等，皆應慎用，以免因前列腺素抑制導致血管，
支氣管收縮而危及生命。
D. 基本分類與最大劑量。( )內為本院現有。
E. 使用後可能發生的問題及處理原則
1.胃腸：目前為止能預防因非類固醇抗炎藥物而引起胃腸不適的藥物
僅
Cytotec (PGE? analogue)。若已造成不適，常見變化為胃antrum 部份多發，散在性出血點，糜爛或潰瘍，此時 H2 blocker
仍為首選。
2.腎臟：服用非類固醇抗炎藥物常可見血壓上升或下肢水腫，此時需注
意調整劑量，改變劑型，或用小劑量利尿劑，以減輕患者不適。
3.中樞神經系統：暈眩，神智不清，昏迷都是使用大劑量抗炎藥物下可
能產生的狀況，此時減或停藥即可恢復。
F. 未來發展方向與期待
非類固醇抗炎藥物的基本作用機轉仍為前列腺素抑制，未來發展方向之一
，即發展出藥效更廣(亦可抑制 lipoxygenase 途徑)的抗炎藥物；其二則
為 Cycloxygenase(COX)1 及COX2 的發現，前者被視為管家型，為原發
性分泌物，主要在保護胃壁及腎血流，後者則為發炎反應誘生型。過去的
非類固醇抗炎藥物作用為一視同仁的抑制 COX，是故雖然發炎被抑制，
也難免造成胃腸不適或影響腎功能，新一代即將上市的藥物，則為高選擇
性的COX-2 抑制，如此抗炎效果不變，但副作用必然相對減少。這類藥
物目前已經相繼問世，將成為未來用藥主流。
四.疾病改變抗風濕藥(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARD)
1990 年起，因為傳統金字塔式循序漸進治療方式的改變，DMARD 藥物迅速
拉上第一線，且廣為使用。這類藥物應注意事項包括：
A. 啟用原則
1. 診斷確實。
2. 病情活躍(持續疼痛，發炎，或喪失功能)。
3. 單用非類固醇抗炎藥物無法控制。
4. 依賴類固醇，但試圖減藥。
5. 沒有特定禁忌。
6. 病人被充份告知且合作，醫師有使用信心。
7. 能監測藥物毒性。
8. 醫病間有共同目標。
9. 能忍受藥效緩慢的特性。
B. 生效期間，使用劑量，和常見毒性。（）內為特殊毒性
| 藥物 | 生效時間 | 常用劑量 | 毒性 |
| Hydroxychloroquine | 2-4 月 | 200mg Bid | 皮疹，腹瀉和(視網膜病變) |
| Sulfasalazine | 1-2 月 | 2000-3000mg daily | 皮疹，骨髓抑制，(胃腸不適，精蟲減少) |
| Methotrexate | 1-2 月 | 7.5-15mg/wk | 口角炎，脫髮，(肝、肺毒性) 骨髓抑制 |
| Injectable gold | 3-6 月 | 25-50im/2-4wk | 皮疹，口角炎，骨髓抑制，(尿蛋白) |
| Oral gold | 4-6 月 | 3mg qd or Bid | 同上但較少見，另加 (腹瀉) |
| Azatioprine | 2-3 月 | 50-150mg daily | (骨髓抑制)，肝毒性，發燒 |
| D-penicillamine | 3-6 月 | 250-750mg daily | 皮疹，口角炎，排尿疼痛，尿蛋白，(骨髓抑制) |
| Cyclosporin | 2.5mg-10mg/kg/day | (腎毒性)，高血壓，牙齦增生 | |
| Cyclophosphamide | 1-2mg/kg/day | (出血性膀胱炎)，抑制精子和排卵 |
C. 使用基本概念與原則
速效是一種考慮，methotrexate 常被優先選擇，且有 90% 的反應率。
Step-down bridge，Saw-tooth，和 combination therapy 則是必須先
建立的概念，亦即以混合的模式，預定病情變化的天花板，用不同配合，
務期控制病情於一定範圍內。
五.類固醇的使用
A. 類固醇仍可謂目前最強的抗炎藥物，但因副作用多，使用需格外小心，其
使用原則包括：
1. 病情到底多嚴重，是否確有必要。
2. 預估可能要使用多久。
3. 預期最小有效劑量為何？
4. 有無其他同時存在疾病如糖尿病，骨質疏鬆，胃潰瘍，結核或慢性感
染，高血壓或其他心臟血管疾病。
5. 該用何種製劑(局部，口服，注射，短效，長效)。
6. 有無其他治療方法可減少其使用劑量。
7. 儘量減少劑量，縮短使用期，用隔日或單日單次以減少副作用。
B. 常用類固醇劑量的換算： 相當劑量 (mg)
Hydrocortisone (Solu cortef) 20
Prednisolone 5
Methyl prednisolone (Solu medrol) 4
Dexamethasone (decadron) 0.75
l vial Decadron 4mg = 21mg prednisolone
100mg hydrocortisone = 25mg prednisolone
C. 類固醇常見之副作用：
| 代謝 | 心臟血管-腎臟系統 |
| 中腹肥胖 | 留鈉滯水 |
| 醣耐受力降低 | 低血鉀性鹼中毒 |
| 高滲透壓非酮酸中毒昏迷 | 高血壓 |
| 內分泌 | 胃腸道 |
| 抑制下視丘-腦下腺-腎上腺軸 | 胰臟炎 |
| 抑制兒童生長 | 消化道潰瘍 |
| 月經失調 | 腸穿孔 |
| 肌肉骨骼系統 | 免疫系統 |
| 骨質疏鬆 | 抑制免疫功能致細菌、 |
| 骨骼缺血性壞死 | 病毒、黴菌、或寄生蟲感染 |
| 肌肉病變 | 中樞神精系統 |
| 皮膚 | 精神疾患 |
| 皮膚薄脆 | 大腦假性腫瘤 |
| 紫斑 | 眼 |
| 皮紋 | 白內障 |
| 痤瘡(青春痘) | 青光眼 |
| 多毛 | |
| 延緩傷口癒合 | |
六
.結論：抗風濕或稱抗炎藥物的使用之妙，存乎一心，若能掌握上述各原則，臨床
使用必然得心應手。
七
.參考資料：A. Kelley WN, Textbook of Rheumatology, 5th Ed, 1997
B. Klipper JH, Dieppe PA, Rheumatology, 1st Ed, 1994
八
.常見考題：1. Hydroxychloroquine 引起副作用中較嚴重特殊，且需持續追蹤者為
a. 視網膜病變 b. 骨髓抑制 c. 肺纖維化 d. 肝毒性
2. 所謂疾病改變抗風濕藥物 (DMARD) 中，藥效開始最快的為
a. Hydroxychloroquine b. Methotrexate
c. Injectable gold d. D-penicillamine
3. Cyclophosphamide 引起之副作用中較特殊者為
a. 出血性膀胱炎 b. 肝毒性 c. 腎毒性 d. 肺部纖維化
4. 下列何者是使用 methotrexate 常需提高警覺的副作用
a. 肝毒性 b. 腎毒性 c. 出血性膀胱炎 d. 皮疹
5. 下列何者是使用 cyclosporin 常需密切追蹤的副作用
a. 腎毒性 b. 肝毒性 c. 皮疹 d. 骨髓抑制