風濕病的臨床評估原則

風濕病的臨床評估原則

曾國森

一、學習目標：瞭解如何評估風濕病患者，借由這些原則能準確且有效獲得適確的診斷。

二、前言：要瞭解及確定病患的問題，經由仔細的病史詢問是最重要有效的方法。要瞭解風濕患者的病史應該包括知道病患就診原因，問題存在多久，病患有那些現存疾病，有否影響日常生活功能，過去疾病、手術、受傷等記錄，家族病史，全身系統器官評估。

三、評估原則：

A.主訴(chief complaint)：

瞭解疾患部位，時間長短。

B.風濕疾患病史：

1.確定侵犯模式，誘發因素，時間長短，疾病病程變化。

(1)急性侵犯(acute onset)

　　多半跟感染，結晶(crystal-indceod)，受傷等引起之風濕病有關。也可能發生在一般結締組織疾病。

(2)慢性侵犯(chronic complaint)

　　發生於類風濕關節炎，血清陰性脊椎關節炎，退化性關節炎，或一些受傷引起之後遺症患者，或一些不明原因的背痛。

(3)關節侵犯模式：

　　這對診斷何種風濕病是非常重要的。對稱多發侵犯手或腳小關節之關節炎，這是類風濕關節炎特徵。若是不對稱侵犯下肢大關節，則是血清陰性脊椎關節炎典型表現。遊走型關節炎常見於風濕熱(rheumatic fever)跟淋病雙球菌感染之關節炎。若單關節關節炎則見於退化性關節炎(osteoarthritis)，感染性關節炎(infectious arthritis)，結晶誘發關節炎(crystal-induced synovitis)或部分之血清陰性脊椎關節炎(seronegative spondyloar thropathies)，例如乾癬關節炎(psoriatic arthritis)，Reiter syndrome。間歇式(intermittent)侵犯膝關節，好好壞壞要想到Lyme disease的診斷。

(4)部位、特徵、合併疾病的其他發現。

　　第一蹠骨趾骨關節(metatarsophalangeal)急性關節炎是痛風關節炎特徵。彎腰或提重物時突然發生下背痛且傳至下肢外側常見於椎間盤突出(disk herniation)合併坐骨神經痛(sciatica)。

2.記錄疾病嚴重程度變化

(1)工作能力影響

(2)是否需要復健治療

(3)家居生活影響

(4)自我照顧能力

(5)生理功能改變，坐輪椅，用枴杖

3.評估目前功能

(1)在家中，自己照顧或需家中成員幫忙

(2)在工作，交通工具，職業需求

(3)在公共場所，社會互動

(4)評估24小時內整體生活狀況

4.評估處理疾患過程

(1)記錄用藥狀況、時間、副作用、目前用藥情形、病人服用情形。

(2)教導一些治療性運動課程。

(3)手術記錄，部位，優點及缺點。

5.評估精神狀況

(1)焦慮、憂鬱，失眠

(2)經濟狀況

(3)家族成員互動狀況

(4)利用社會救濟支援

C.過去病史

　　追蹤過去有否受傷或關節手術。詢問一些可能併發關節肌肉的過去疾病。特別像乾癬與乾癬關節炎及痛風關節炎有關。潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)或Crohn's disease會合併脊椎或周邊關節或薦腸關節之關節發炎。糖尿病會有神經關節病變或合併感染性關節炎或骨髓炎(osteomyelitis)。血色沈著病(hemochromatosis)常合併嚴重的退化性關節炎。內分泌疾患；例如甲狀腺機能過低(hypothyroidism)併發肌肉病變，隧道症候群。所以完整過去病史評估對風濕病診斷參考非常重要。過去用藥情況也是不可忽略，像藥物引發紅斑性狼瘡的hydralazine和procainamide，雷諾氏現象(Raynaud phenomenon)會由beta blockers引起，降血脂藥物lovastatin造成肌肉病變(myopathy)。

D.社交史

1.工作狀況：

　　包括可能的關節或背部受傷，接觸有毒物質，像接觸Vinyl chloride導致類似硬皮症的皮膚變化，使用電腦造成腕部隧道症候群。

2.性生活：

　　性嗜好，有否性雜交，最近性經驗。相關於風濕病方面像愛滋病，性傳染病如：淋病及Reiter disease等。

3.住家位置及四周狀況：

　　若於疾病流行區，或容易有澟及tick叮咬區域皆要考慮有否疾病相關。

4.情緒或心理壓力：

　　影響風濕病病程，甚至引發病情惡化。

5.家族成員健康狀況：

　　包括小孩中有沒有人得到感染性疾病(rubella, fifth disease)或大人得hepatitis, Lyme disease等。

6.旅遊史：

　　有否至一些疫區或感染Salmonella or shigella造成reactive arthritis或Reiter syndrome。

E.家族病史

　　有些風濕疾病有家族遺傳傾向，像紅斑性狼瘡、類風濕關節炎、僵直性脊椎炎、痛風、尿酸尿路結石、退化性關節炎、Marfan Syndrome等。

F.全身系統評估

　　風濕病常有合併全身其他器官系統的病變，經由系統評估可獲得診斷風濕病幫助。眼睛疾病：虹膜炎、葡萄膜炎(uveitis)、結膜炎、乾眼症。口腔疾病：口乾、口腔潰瘍。腸胃道：吞嚥問題、胃液返流、腹部疼痛、拉肚子、便秘。泌尿道疾病：包括排便疼痛、尿道異常分泌物、血尿、蛋白尿。皮膚疾病：皮膚疹、皮膚結節，潰瘍、雷諾氏現象或缺血變化。一些症狀也可幫忙評估：體重減輕、疲倦、發燒、畏寒、夜裏盜汗、四肢無力等。

四、結論

　　風濕病的臨床評估除這裡所提一些原則外，尚需實驗室及放射診斷學，核醫等共同整體評估，在其他教材會再詳述。這些評估方法只是原則，除瞭解這些原則外最重要的是應用於病患身上，經由不斷反覆的練習，對臨床評估風濕病就能駕輕就熟。

五、參考資料

A.Kelley WN, Textbook of Rheumatology, 5th Ed, 1997.

B.Klipper JH, Dieppe PA, Rheumatology, lst Ed, 1994.

六、常見考題

1.類風濕關節炎(rheumatoid arthritis)以何種臨床表現居多？

a.單關節炎 b.少數關節炎 c.多發對稱關節炎 d.多發不對稱關節炎

2.血清陰性脊椎關節炎(seronegative spondyloarthropathy)的周邊關節炎以何種臨床侵犯最為常見？

a.下肢對稱大關節 b.下肢不對稱大關節 c.上肢對稱大關節 d.上肢不對稱大關節

3.下列風濕病何者最常以遊走型(migratory)關節炎表現？

a.痛風 b.退化關節炎 c.類風濕關節炎 d.風濕熱(rheumatic fever)

4.痛風關節炎最常好發於何關節？

a.膝關節 b.腕關節 c.第一蹠骨趾骨關節(MTP) d.手部關節

5.藥物引起紅班狼瘡以何藥物最為可能？

a.Hydralazine b.Beta blockers c.Diuretics d.NSAID