三軍總醫院 - 放射腫瘤部

三軍總醫院放射腫瘤部

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頭頸部癌的放射治療(下)

黃經民

一,前言:

　　頭頸部癌病的治療相當複雜，往往取決於疾病的程度與各種治療方式之組合，本文將歸納不同期別癌病之治療原則。
　

二,主要內容:

癌病原發部位之治療

早期病變(T1，T2):

　　治療取決於下列因素:原發至病灶之部位及程度(例如鼻咽為手術無法根除之部位)，癌細胞之型態及分化，頸部淋巴結狀態，腫瘤型態特徵，有無骨骼或肌肉之侵犯，說話與吞嚥功能之保存(例如早期喉癌以放射線照射可以保留患者發聲之功能)，病人之身體狀態，及病人之意願。

晚期病變(T3，T4):

　　通常需要合並放射及手術治療及/或化學治療:

手術前放射治療:

　　具有下列好處:使無法切除之腫瘤變為可切除，減少正常組織切除之範圍，減低手術中癌細胞之擴散，手術前因血流供應較佳因此癌細胞對放射線較敏感。

手術後放射治療:

　　具有下列好處:治療手術後有顯微下之殘餘腫瘤，手術後放射治療可以給較高之劑量，可獲得更詳盡的病理資料，較小之腫瘤體積。

下列情況應接受手術後放射治療:

　　1.手術切口或近距離內有癌細胞

　　2.軟骨或骨骼之侵犯

　　3.癌細胞侵犯到頸部軟組織或皮膚

　　4.神經旁或血管之侵犯

　　5.有大於三公分之轉移淋巴結，淋巴結披膜侵犯，或多處頸部淋巴結轉移。

手術前化學藥物治療繼之以手術及/或手術後放射治療:

　　多用於局部廣泛病灶之治療。與放射治療比較，手術前化學藥物治療雖然很難說一定會增加局部控治及總存活率，但它卻可保留功能。

同步化學藥物及放射治療(concurrent chemotherapy and radiotherapy):

　　理論上化學藥物治療可以促進放射治療的效果，但這方面的實際成效仍待進一步研究。

不同的放射治療方式(altered radiation fractionation)

此治療方式主要用於局部嚴重的頭頸部癌病:

　　1.1.2 Gy BID to a total dose of 74Gy

　　2.1.6 Gy BID with split course therapy

　　3.concomitant boost radiation therapy

　　4.CHART(continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy) - 1.5 Gy TID with a 6 hour interval between fractions and a total dose of 54 Gy。

頸部淋巴結的治療:

　　頸部淋巴結轉移的程度與患者發生遠處轉移的機會成正比，且與病人的存活成反比。一般而言，約10%的N0 患者會發生遠處轉移，而40%的N3 患者會發生遠處轉移。愈是靠近下頸部的頸部淋巴結轉移愈容易發生遠處轉移。

N0頸部淋巴結轉移之處理

　　由於 N0 患者發生頸部淋巴結轉移的機會約是30%，放射治療45-50Gy劑量可使90%的患者將來不會發生頸部淋巴結轉移，且其效果與根除性頸部淋巴結切除效果一樣。若是鼻咽，口咽，或下咽部的癌病，治療範圍應包括全頸部淋巴區。若是單側的口腔或扁桃腺癌病，則只需要單側頸部淋巴接受照射即可。

N1-3頸部淋巴結轉移之處理

　　1.以60Gy劑量治療 2cm之淋巴結可達到 90% 之控制率。70Gy 約有80% 之機會可控制3cm之淋巴結轉移。對於大於3cm之腫瘤若欲達到50%之控制率一般多需要合併手術及放射線之治療，手術前之放射治療劑量約是 50-60Gy，且手術應在 4-6weeks 內進行，過久之等待易造成組織纖維化因而使手術變得困難。

　　2.另一種方式是先以根除性頸部淋巴結切除或功能性頸部淋巴結切除，再看頸部淋巴結感染的程度考慮放射線治療，若有頸部淋巴結轉移，手術後應給予病人45-50Gy之放射治療。若切除中發現有無法切除，或腫瘤沾黏到重要的神經血管，應進行手術中或組織插種放射治療。若轉移之頸部淋巴結大於3cm或有披膜外侵犯(extracapsular invasion)，病人應接受放射及化學藥物治療。

原發不明之頸部淋巴轉移

　　一般而言約70%之原發不明之頸部淋巴轉移其原發部位在頭頸部�z 通常原發部位可能位於鼻咽�z 下咽�z 扁桃體�z 或舌根部。懷疑到的任何可疑黏膜病變應進行切片檢查以確定原發部位。通常在鼻咽�z 下咽�z 扁桃體�z 或舌根部進行多處切片往往可找出原發部位。若發生鎖骨上窩淋巴轉移�z 患者的五年存活率約只有0-20%。後頸部的淋巴轉移有可能源自於鼻咽部�z 而submental或submaxillary單一頸部淋巴轉移有可能源自於口腔癌。

治療

　　以放射治療鼻咽�z 口咽�z 下咽�z 及頸部日後原發部位仍有病變的機會是 < 10%�z 若以只以放射治療頸部則日後原發部位仍有病變的機會是20%。放射治療可使對側頸部淋巴轉移的機會由17%降為0%。放射治療或放射治療合併手術切除的效果優於手術切除其局部控制率可答到90%。

三.參考資料:

　　 Corn BW, Fein DA, Coia LR: Head and neck cancer. In: Introduction to clinical radiation oncology. 2ed. Medical Physics Publishing, Madison, Wisconsin, USA, 1994.